Синонимы: кератоз подобный красному плоскому лишаю, lichenoid keratosis
Ключевые признаки
- Розовая или красно-коричневая шелушащаяся папула, возникающая на участках кожи, подвергающихся солнечному воздействию; чаще всего на предплечьях и верхней части грудной клетки.
- Гистологическая картна почти идентична красному плоскому лишаю.
- Представляет собой воспалительную стадию солнечного лентиго, себорейного кератоза или актинического кератоза.
Историческая справка
В 1966 году две независимые группы исследователей описали солитарные (одиночные) бессимптомные очаги с гистологическими признаками красного плоского лишая. Эти группы называли такие поражения солитарным красным плоским лишаем и солитарным кератозом, подобным красному плоскому лишаю.
Эпидемиология 1
- В одной серии наблюдений 85% лихеноидных кератозов развивались в возрасте от 35 до 65 лет.
- У женщин это состояние диагностируют в два раза чаще, чем у мужчин, а подавляющее большинство очагов наблюдается у белокожих пациентов.
- Иногда у пациентов со светлой кожей и выраженным фотоповреждением развивается множественный лихеноидный кератоз.
Патогенез 1
Считается, что лихеноидный кератоз представляет собой воспаление солнечного лентиго, себорейного кератоза или актинического кератоза. Мутации FGFR3, PIK3CA и RAS выявлены примерно в 50% лихеноидных кератозов, что подтверждает эту связь.
Поскольку часть очагов связана с «предраковыми» актиническими кератозами, термин «лихеноидный кератоз» предпочтительнее термина «доброкачественный лихеноидный кератоз».
Очаги лучше обозначать как лихеноидный актинический кератоз, если имеется выраженная цитологическая атипия кератиноцитов или другие классические признаки актинического кератоза, и как раздражённый себорейный кератоз, если лихеноидный инфильтрат сочетается с другими признаками себорейного кератоза.
В эпидермисе при лихеноидном кератозе наблюдается повышенное количество клеток Лангерганса. Это позволило предположить, что лихеноидный лимфоцитарный инфильтрат является вторичным по отношению к стимулу, исходящему от неидентифицированного эпидермального антигена. Этот механизм сходен с тем, который предполагается при красном плоском лишае.
Клиническая картина 1
- Лихеноидный кератоз возникает преимущественно в виде солитарных розовых или красно-коричневых, часто шелушащихся папул диаметром от 0,3 до 1,5 см. Внимательный клиницист нередко может заподозрить этот диагноз ещё до выполнения биопсии.
- Лихеноидный кератоз наиболее близко напоминает болезнь Боуэна или базальноклеточный рак, поэтому такие очаги часто подвергают биопсии.
- Очаги обычно бессимптомны, хотя иногда пациенты жалуются на лёгкий зуд или жжение.
- Наиболее частая локализация — предплечья и верхняя часть грудной клетки; реже очаги возникают на голенях у женщин и на других хронически инсолируемых участках.
Дерматоскопические признаки включают светло-коричневую псевдосеть, обусловленную остаточным солнечным лентиго, и перекрывающие её розоватые зоны, связанные с лихеноидным воспалением. Кольцевидные зернистые структуры и серая псевдосеть присутствуют на ранней стадии регресса, тогда как сине-серые мелкие точки могут наблюдаться на поздней стадии регресса. Сине-серые точки или глобулы, соответствующие меланофагам, также считаются типичными для лихеноидного кератоза.
Патоморфология 1
-
Лихеноидный кератоз характеризуется лихеноидным инфильтратом, состоящим преимущественно из лимфоцитов с рассеянными гистиоцитами.
-
Иногда присутствуют эозинофилы и плазматические клетки.
-
Наблюдаются и другие элементы интерфейсного дерматита, включая вакуолизацию клеток базального слоя, недержание пигмента и коллоидные тельца (тельца Сиватта).
-
При выраженном недержании пигмента иногда используют термин «пигментный лихеноидный кератоз».
-
В отличие от типичного красного плоского лишая, может наблюдаться паракератоз.
-
Иногда возникает явное отделение эпидермиса от инфильтрата в дерме, что приводит к образованию субэпидермальной щели или полости пузыря.
-
Пролиферация базалоидных клеток отсутствует, а атипия кератиноцитов либо слабая, либо отсутствует.
-
На периферии препарата часто присутствуют изменения: солнечное лентиго или макулярный себорейный кератоз.
-
Иногда гистопатологические признаки лихеноидного кератоза могут имитировать грибовидный микоз из-за наличия микроабсцессов, подобных микроабсцессам Потрие, выстраивания лимфоцитов вдоль базального слоя и эпидермотропизма инфильтрата. При полном иссечении очага, в отличие от грибовидного микоза, инфильтрат при лихеноидном кератозе резко обрывается у латеральных краёв поражения; этот признак невозможно оценить в инцизионных биоптатах.
-
Существует также атрофический вариант, а иногда очаг может гистопатологически имитировать красную волчанку.
Регрессия
Лихеноидный кератоз может подвергаться регрессии, поэтому гистологически его можно спутать с другими регрессирующими опухолями, особенно с меланомой. Регрессировавший лихеноидный кератоз обычно характеризуется рыхло фиброзированной сосочковой дермой с рассеянными лимфоцитами и меланофагами. Для регрессировавшей меланомы типична плотная полоса меланофагов с лимфоцитами и расширенными кровеносными сосудами; обычно также имеется истончённый эпидермис над сглаженными эпидермальными гребнями. В состояниях частичной регрессии сохраняются гистопатологические подсказки к правильному диагнозу, однако конечные стадии обеих опухолей могут быть неразличимы.
Также целесообразен тщательный поиск элементов поверхностного базальноклеточного рака.
Дифференциальная диагностика 1
К часто указываемым клиническим предположениям относятся болезнь Боуэна, актинический кератоз, базальноклеточный рак, раздражённый себорейный кератоз, меланома, включая амеланотическую меланому, и меланоцитарный невус. Развитие воспаления или изменение цвета в пределах пигментного очага может заставить клинициста заподозрить атипичный меланоцитарный невус или меланому. Даже если меланоцитарная неоплазия не входит в клинический дифференциальный диагноз, патолог должен тщательно убедиться, что лихеноидный инфильтрат не маскирует меланому in situ или меланому с вовлечением поверхностной дермы, поскольку последняя может сопровождаться выраженным воспалением.
Множественные лихеноидные кератозы могут быть ошибочно диагностированы как лихеноидная лекарственная реакция и могут быть причиной зуда у пожилых пациентов.
Гистологически лихеноидный кератоз напоминает другие состояния с полосовидным воспалительным (лихеноидным) паттерном реакции, включая красный плоский лишай, «лихеноидную» красную волчанку, лихеноидные фиксированные лекарственные реакции и грибовидный микоз.
Клинико-морфологическая корреляция очень полезна для исключения этих состояний: например, лихеноидный кератоз у большинства пациентов возникает как одиночный очаг. Хотя красный плоский лишай гистологически может быть практически идентичен лихеноидному кератозу, при красном плоском лишае обычно более выражен клиновидный гипергранулёз и менее выражен паракератоз.
Лечение 1
После установления диагноза лихеноидного кератоза дальнейшее лечение не требуется.
Оставшаяся часть очага может быть разрушена любым методом.