Синонимы: старческое лентиго, сенильное лентиго, solar lentigo, lentigo senilis, liver spot, senile freckle
Ключевые признаки
- Пятна от светло-коричневого до коричневого и чёрного цвета на участках, подвергающихся воздействию УФ-излучения
- Гистологически эпидермальные гребни часто имеют булавовидные или почкообразные выросты, наряду с усиленной пигментацией базального слоя
- Солнечные лентиго и макулярные себорейные кератозы существуют в рамках единого континуума (по сути один процесс)
Эпидемиология
- Солнечные лентиго присутствуют у 90% белых людей старше 60 лет, а их частота увеличивается с возрастом.
- Они также встречаются, хотя и реже, у молодых людей и у азиатов как следствие острого или хронического воздействия солнца.
- Наследственный паттернированный лентигиноз преимущественно встречается у афроамериканцев с более светлыми фототипами кожи, включая лиц со смешанным индейским происхождением.
Патогенез
- Солнечные лентиго возникают в результате эпидермальной гиперплазии с вариабельной пролиферацией меланоцитов и накоплением меланина в кератиноцитах в ответ на хроническое воздействие УФ-излучения.
- Подобно себорейным кератозам, в солнечных лентиго выявлены активирующие соматические мутации в FGFR3 и PIK3CA.
- Как и при эфелидах (веснушках), варианты гена рецептора меланокортина-1 также связаны с развитием солнечных лентиго.
Клиническая картина
- Солнечные лентиго представляют собой чётко отграниченные круглые, овальные или неправильной формы пятна, цвет которых варьирует от светло-коричневого до тёмно-коричневого или чёрного.
- Более слабо пигментированные очаги обычно однородные, тогда как более тёмные имеют тенденцию к пестрому виду.
- Солнечные лентиго почти всегда представлены множественными очагами.
- Обычно их диаметр варьирует от 3 мм до 2 см, и они могут сливаться.
- Солнечные лентиго возникают на участках, подвергающихся воздействию солнца, преимущественно на тыльной поверхности кистей и предплечий, лице, верхней части туловища и голенях.
При тангенциальном освещении может быть заметен сетчатый пигментный рисунок, а освещение лампой Вуда усиливает как видимые, так и клинически незаметные очаги.
Дерматоскопические признаки солнечного лентиго: диффузная светло-коричневая бесструктурная зона, резко отграниченные и/или «изъеденные молью» края, рисунок по типу отпечатка пальца и сетчатый рисунок с тонкими линиями, которые иногда бывают короткими и прерывистыми.
Особый вариант, который был назван гипермеланотическим солнечным лентиго или солнечным лентиго типа «чернильного пятна» (ink spot lentigo), характеризуется выраженной угольно-чёрной окраской и звёздчатым контуром. При дерматоскопии выявляется чёрный ветвящийся рисунок.
Хотя солнечные лентиго могут слегка бледнеть после прекращения воздействия УФ-излучения, обычно они сохраняются неопределённо долго. Было показано, что солнечные лентиго являются независимым фактором риска развития меланомы кожи.
Гистологическое перекрытие позволяет предполагать, что как лихеноидный кератоз, так и ретикулярный себорейный кератоз могут развиваться из солнечных лентиго.
Ассоциированные заболевания и особые формы
- ПУВА-лентиго — это чётко отграниченное гиперпигментированное пятно, которое часто развивается у пациентов, получающих длительную ПУВА-фотохимиотерапию. Эти лентиго могут возникать на любом участке, подвергавшемся воздействию УФА-излучения, и часто сохраняются в течение многих лет после прекращения ПУВА-терапии. В отличие от солнечных лентиго, ПУВА-лентиго обычно имеют более тёмно-коричневый цвет и более выраженный звёздчатый вид — клинические признаки, которые могут напоминать меланому кожи. Гистологически ПУВА-лентиго демонстрируют лентигинозную гиперплазию крупных меланоцитов, которые часто имеют лёгкую цитологическую атипию и часто содержат мутации BRAF.
- Многочисленные солнечные лентиго также наблюдаются у пациентов с пигментной ксеродермой и часто являются начальным кожным проявлением.
Патоморфология 1
- Эпидермальные гребни часто имеют булавовидные или почкообразные выросты, а также ветвление или слияние эпидермальных гребней с формированием ретикулярного рисунка.
- Эпидермис между эпидермальными гребнями может выглядеть истончённым.
- Отмечается усиленная пигментация базального слоя, особенно в базальных кератиноцитах эпидермальных гребней, а кератиноциты в очаге крупнее, чем в прилежащем неизменённом эпидермисе. В некоторых, но не во всех случаях число меланоцитов слегка увеличено. Меланоциты в препаратах солнечных лентиго, окрашенных по ДОФА, демонстрируют усиленный меланогенез; эти клетки имеют более многочисленные, а также более длинные и толстые дендритные отростки по сравнению с меланоцитами нормальной кожи. Электронно-микроскопические исследования выявляют многочисленные комплексы меланосом в кератиноцитах, которые выглядят более крупными, чем в окружающей нормальной коже.
- Поверхностная дерма часто содержит меланофаги, а иногда — лёгкий периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов.
- Может быть выражен солнечный эластоз.
Лентиго по типу чернильного пятна (ink stop)2
Гистология лентиго по типу чернильного пятна соответствует меланотической макуле, а именно: едва выявляемое увеличение числа тонкодендритных меланоцитов и выраженное отложение меланина в базальном слое. Эпидермис умеренно гиперплазирован.
Характерный ретикулярный вид обусловлен тем, что пигмент преимущественно вовлекает края и основания эпидермальных выростов, щадя супрапапиллярный эпидермис. Поскольку пигментированные кератиноциты, расположенные по боковым поверхностям эпидермальных выростов, при виде сверху как бы наслаиваются друг на друга, интенсивность пигментации вдоль выростов усиливается, особенно по сравнению с менее пигментированным супрапапиллярным эпидермисом, что объясняет ретикулярный вид.
Солнечные лентиго по типу чернильного пятна отличаются от обычных солнечных лентиго следующими признаками:
- более узким основанием;
- более интенсивной базальной гиперпигментацией;
- более выраженной пигментацией у оснований эпидермальных выростов по сравнению с супрапапиллярным эпидермисом;
- более заметными меланоцитарными дендритами, хотя они остаются тонкими.
Хотя узкое поражение и интенсивная пигментация напоминают простое лентиго, увеличение числа меланоцитов выражено значительно слабее.
Дифференциальная диагностика 1
Клиническая дифференциальная диагностика солнечного лентиго включает эфелиды, макулярный себорейный кератоз, пигментный актинический кератоз, лентиго-малигна, простое лентиго, пограничный меланоцитарный невус и крупноклеточную акантому.
По сути, солнечное лентиго это тот же макулярный себорейный кератоз, который со временем может развиваться. Наличие кератотической поверхности и роговых кист указывает на себорейный кератоз.
Таблица. Сходства и различия между солнечными лентиго и эфелидами
| Раздел / признак | Эфелиды (веснушки) | Солнечные лентиго |
|---|---|---|
| Эпидемиология | ||
| Возраст появления | Раннее детство | К 20–30 годам; фототипы I, II |
| Цвет кожи | Светлая пигментация | От светлой до тёмной пигментации |
| Цвет волос | Часто рыжие или светлые волосы | Любой тип |
| Фототип кожи | Чаще при фототипах I, II | Чаще при фототипах I и II, но также при III и IV |
| Анамнез | ||
| Провоцирующие факторы | Вспышки интенсивного солнечного воздействия активируют латентные предетерминированные меланоциты, приводя к формированию стойких веснушек | Повторное солнечное воздействие с течением времени изменяет меланоциты в пределах ограниченной зоны, вызывая избыточную продукцию меланина |
| Длительность существования очагов | Бледнеют без солнечного воздействия | Сохраняются пожизненно |
| Связь с сезоном | Значительно темнеют летом, бледнеют зимой и со временем с возрастом | Могут темнеть летом, но не бледнеют зимой |
| Наследственность | Вероятно, аутосомно-доминантная; также аутосомно-рецессивная при связи с вариантами MC1R | Нет данных |
| Физикальное обследование | ||
| Тип очага | Пятно | Пятно |
| Размер | 1–5 мм | 5–15 мм или больше |
| Цвет | Светло- или средне-коричневый | Средне- или тёмно-коричневый |
| Форма | Овальная или неправильная | Овальная или неправильная |
| Граница | Ровная или зазубренная | Ровная или зазубренная |
| Распределение | Преимущественно лицо, разгибательные поверхности предплечий и спина; редко на тыльной поверхности кистей | Участки хронического солнечного воздействия, особенно лицо, руки, включая тыльную поверхность кистей, и верхняя часть туловища |
| Дерматоскопические признаки | Равномерная пигментация и край по типу «изъеденного молью» | Диффузные светло-коричневые бесструктурные зоны, резко отграниченные и/или края по типу «изъеденных молью», рисунок по типу отпечатка пальца и ретикулярный рисунок с тонкими линиями, которые иногда бывают короткими и прерывистыми |
- Пигментный актинический кератоз чаще имеет шелушащуюся шероховатую поверхность.
- Лентиго-малигна часто демонстрирует большую вариабельность пигментации и более выраженную неправильность границ по сравнению с солнечным лентиго; при дерматоскопии, особенно на лице, могут выявляться ромбовидные структуры и нерегулярные пигментные точки вокруг волосяных фолликулов.
- Простое лентиго часто меньше и более интенсивно пигментировано, чем солнечное лентиго, и появляется в детстве, имея меньшую связь с воздействием УФ-излучения.
Лечение 1
- Хотя солнечное лентиго является доброкачественным образованием, представляющим только косметическую проблему, оно является признаком кумулятивного воздействия УФ-излучения, что диктует необходимость наблюдения пациента на предмет карцином кожи.
- Отбеливающие средства, например гидрохинон, неэффективны.
- Как криотерапия, так и лазерная хирургия, например с использованием Nd:YAG-лазера с модуляцией добротности и удвоением частоты, могут приводить к значительному улучшению, однако требуется осторожность для предотвращения посттерапевтической дисхромии.
- Профилактические меры включают солнцезащитные средства, физические барьеры и ограничение пребывания на солнце.