Синонимы: меланоцитарная макула, melanotic macule
Ключевые моменты
- Меланотические макулы — это небольшие, плоские, пигментированные пятна, локализующиеся на слизистых оболочках полости рта и гениталий, в матриксе и ложе ногтя, а также на акральной коже.
- Дифференциальная диагностика проводится с ранней развивающейся меланомой in situ акральной кожи или слизистых оболочек рото-генитальной области. Иногда эта задача может быть чрезвычайно сложной.
Гистологические характеристики:- незначительное увеличение числа меланоцитов или его отсутствие;
- отложения меланина в базальном слое.
Введение
Меланотические макулы представляют собой чётко отграниченные, плоские, пигментированные очаги, обусловленные отложением большого количества меланина в базальном слое эпидермиса, сопровождающимся незначительным или невыявляемым увеличением числа меланоцитов. Эти интенсивно пигментированные пятна контрастируют с очагами актинической меланоцитарной гиперплазии, при которых изменение пигментации отсутствует или имеется лишь лёгкая пятнистость. Очаги простого лентиго имеют меньший размер и гистопатологически характеризуются более выраженным увеличением числа меланоцитов.
Меланотические макулы обычно располагаются на губах, в полости рта, на гениталиях, в матриксе или ложе ногтя, на коже ладоней и подошв, а также на ареолах молочных желёз. Они могут быть одиночными или множественными и иногда ассоциированы с группой сложных синдромов, врождённых или приобретённых. Некоторые поражения, индуцированные ПУВА-терапией, также имеют сходные признаки.
Гистологически меланотические макулы необходимо дифференцировать с ранней стадией меланомы in situ. Генитальные меланотические макулы могут вызывать клиническую настороженность и в большей степени, чем другие формы, напоминать меланому in situ.
Оролабиальные макулы 1
Эти поражения ранее называли лабиальным лентиго; этот термин создаёт путаницу с простым лентиго, поэтому от него следует отказаться.
Клиническая картина
Лабиальные меланотические макулы являются плоскими, имеют коричневато-чёрный или чёрный цвет, неправильные, но резко отграниченные края.
Они обычно располагаются в центре нижней губы, как правило, на кожно-слизистой границе. Наиболее частыми локализациями являются красная кайма губ и слизистая оболочка верхней десны. Поражения могут быть множественными, особенно когда они связаны с определёнными синдромами. Описаны изолированные врождённые формы.
Поражения также встречаются на других участках слизистой оболочки полости рта и на языке. Локализация поражения важна для дифференциальной диагностики с меланомой, излюбленными локализациями которой являются слизистая оболочка нёба и верхней десны.
Поражения обычно появляются у женщин в возрасте 30–40 лет. Оролабиальные меланотические макулы встречаются часто: они присутствуют у 3% представителей общей популяции с тёмной кожей. Они сохраняются около 6–7 лет и остаются стабильными после первоначального увеличения. Цвет поражения не изменяется под воздействием солнечного излучения.
У людей с тёмным цветом кожи они могут быть двусторонними, симметричными и локализоваться на губной поверхности десны. В этих случаях поражения также могут быть очень распространёнными.
При дерматоскопии оролабиальных макул обычно выявляется диффузный однородный «бесструктурный паттерн».
Патоморфология
- Вдоль базального слоя присутствуют редкие меланоциты с тонкими удлинёнными дендритами. Хотя число меланоцитов может в два или три раза превышать нормальное, это увеличение не всегда легко заметно в препаратах, окрашенных рутинными методами; увеличение гораздо более очевидно при использовании иммуногистохимических окрасок. Явное увеличение числа меланоцитов всегда свидетельствует против простой меланоцитарной макулы и говорит в пользу ранней развивающейся меланомы полости рта. В некоторых меланотических макулах увеличение числа меланоцитов отсутствует вовсе: такие поражения обозначают как «меланоцитарную активацию» или непролиферативные макулы.
- Пигмент откладывается в кератиноцитах базального слоя. Обычно пигментирован только базальный слой. Выраженное удлинение эпидермальных выростов в поражениях слизистой оболочки полости рта отсутствует, однако вовлечённый эпителий обычно слегка гиперплазирован.
- С цитологической точки зрения меланоциты являются малозаметными или эпителиоидными, часто с прозрачным перинуклеарным ореолом. Клетки также могут быть вертикально ориентированными, с удлинённым ядром и скудной цитоплазмой. Меланоциты расположены на равном расстоянии друг от друга и разделены примерно одинаковым числом кератиноцитов. Меланоциты не рассеяны выше базального слоя; однако при иммунопероксидазных окрасках на меланоциты могут выявляться немногочисленные супрабазальные меланоциты.
- От меланоцитов, расположенных в зоне соединения эпителия и подлежащей ткани, отходят тонкие дендриты. Эти дендриты как будто захватывают кератиноциты базального слоя в тонкую сеточку. Дендриты достигают не более половины толщины эпителия, и даже это является исключительным признаком; некоторые иммунопероксидазные окраски, такие как Melan-A или MART-1, окрашивают эти дендриты, и их наличие может создавать впечатление завышенного числа меланоцитов.
- Меланоциты отчётливо отделены друг от друга несколькими нормальными кератиноцитами; лентигинозный или гнездный паттерн должен отсутствовать.
- В дерме присутствуют меланофаги, сосудистая эктазия и немногочисленные крупные фибробласты. Иногда имеется очаговый лимфоцитарный инфильтрат с отдельными дермальными меланофагами, что позволяет предположить, что оролабиальные меланотические макулы могут воспаляться. Однако плотный лимфоплазмоцитарный инфильтрат должен заставить заподозрить меланому in situ.
Так называемый меланоз курильщиков представляет собой нечётко отграниченные макулы, возникающие у курильщиков и обычно локализующиеся на слизистой оболочке переднего отдела нижней челюсти. Гистологически они состоят из гиперпигментации базального слоя эпителия без выявляемого увеличения числа меланоцитов, то есть соответствуют «меланоцитарной активации».
Дифференциальная диагностика
Поражения, расположенные на губах, обычно очевидно доброкачественные, и ранняя развивающаяся форма меланомы in situ легко исключается. Кроме того, меланома in situ на губах встречается редко. Инвазивные меланомы губы часто являются десмопластическими или нейротропными и в редких случаях могут возникать без компонента in situ.
Внутри полости рта дифференциальная диагностика лабиальной меланотической макулы и меланомы in situ может быть сложной, особенно на нёбе, где встречаются оба состояния. На слизистой оболочке щеки меланома значительно более редка. В этой специфической дифференциальной диагностике решающее значение имеет возраст: меланома на нёбе у молодых людей встречается очень редко.
С гистологической точки зрения необходимо учитывать следующие положения:
- Как правило, явное увеличение числа меланоцитов, расположенных в тесном лентигинозном порядке, является признаком меланомы. В меланоцитарных макулах меланоциты всегда разделены постоянным числом кератиноцитов. Агрегация клеток в линии, пласты или гнёзда всегда отсутствует в меланоцитарных макулах, даже если они крупные.
- На самой ранней стадии меланома может характеризоваться лишь очень небольшим увеличением числа клеток, но они распределены нерегулярно; эту деталь бывает трудно оценить.
- По краям меланомы полости рта периферические участки поражения могут гистологически напоминать меланотические макулы. Можно проследить своего рода градиент от периферии поражения к центру: на наружном крае поражения картина неотличима от меланотической макулы. При продвижении к центру поражения клетки начинают агрегировать, а их ядра становятся более атипичными. Ещё более центрально в поражении ядра становятся отчётливо атипичными, а клетки скученно располагаются вдоль зоны соединения в виде непрерывной пролиферации, соответствующей меланоме in situ. В центре поражения присутствует инвазивная меланома с явными цитологическими признаками злокачественности.
В заключение, хотя по эпидемиологическим и топографическим причинам считается маловероятным развитие меланомы внутри слизистой или кожной меланоцитарной макулы, следует признать, что начальные развивающиеся фазы меланомы полости рта иногда имеют гистологическую картину, неотличимую от меланотической макулы.
Меланотические макулы вульвы 1
Меланотическая макула вульвы (меланоз вульвы) часто встречается в общей популяции и нередко подвергается биопсии для исключения меланомы in situ.
Клиническая картина
Поражения представляют собой макулы коричневого или чёрного цвета с неправильными краями, возникающие примерно в возрасте 20–45 лет на малых и больших половых губах, в области входа во влагалище и промежности. Описаны также меланоз влагалища и шейки матки. Данные указывают, что меланотические макулы вульвы присутствуют примерно у 10% женщин общей популяции. Обычно они множественные, более чем в 50% случаев, и могут быть обширными, достигая 5 см в диаметре. После первоначального увеличения они остаются стабильными.
Меланотические макулы вульвы могут быть клинически неотличимы от меланомы in situ вульвы. Даже мультицентричность нельзя считать признаком доброкачественности: действительно, мультифокальные меланомы вульвы, очень похожие на меланотические макулы вульвы, не являются исключительными.
Описанные в литературе дерматоскопические признаки имеют различный вид, однако, по-видимому, бесструктурный однородный паттерн и кольцевидный паттерн являются сильными признаками меланоза вульвы.
Кольцевидный паттерн соответствует пигментации эпидермальных выростов в сочетании с отсутствием меланина над супрапапиллярным эпидермисом.
Патоморфология
Гистологически картина сходна с оролабиальной меланотической макулой. Пигментация ограничена кератиноцитами базального слоя, при приблизительно нормальном числе меланоцитов в зоне соединения. Имеются удлинённые эпидермальные выросты (акантоз) булавовидной формы.
Меланоциты являются малозаметными или, редко, эпителиоидными, с прозрачным перинуклеарным ореолом. Могут встречаться очень редкие увеличенные ядра. Дендриты тонкие и короткие. Возможны редкие меланоциты выше зоны соединения, однако беспорядочное расположение клеток не является признаком меланоцитарной макулы вульвы. В дерме может присутствовать скудный меланофагический компонент.
Основная дифференциальная диагностика проводится с ранней формой меланомы in situ. В пользу меланомы свидетельствуют скученность меланоцитов вдоль зоны дермо-эпидермального соединения, гиперхромазия и атипия ядер, педжетоидное распространение, наличие удлинённых и толстых дендритов, плотный воспалительный инфильтрат в подслизистой основе, а также эпителий переменной толщины — участками утолщённый и истончённый. **Иногда очень ранняя меланома in situ вульвы неотличима от меланотической макулы. **Может помочь клинический контекст: меланома значительно чаще встречается у пожилых пациенток.
Особого упоминания заслуживает меланотическая макула вульвы, совпадающая с склероатрофическим лихеном: в этом случае воспалительный процесс может маскировать пигментацию, и для выявления пигмента может потребоваться окраска по Фонтана — Массону на меланин.
Меланотические макулы полового члена 1
Эта форма макулы располагается на головке или на стволе полового члена; редко макулы также присутствуют в области промежности.
Это поражение, по-видимому, встречается значительно реже, чем его вульварный аналог.
Клиническая картина
Поражения на головке имеют неправильные края и могут быть довольно крупными. Поражения могут быть множественными. Обычно макулы полового члена существуют в течение многих лет; они возникают у взрослых или пожилых мужчин, средний возраст составляет около 40 лет. В некоторых случаях поражение было описано у лиц младше 20 лет.
Генитальные макулы могут быть частью наследственных состояний, таких как синдром Ложье — Хунцикера, синдром Пейтца — Егерса, синдром Карни и синдром Райли — Баннаяна — Рувалкабы. Недавно разными авторами была описана ассоциация эруптивных меланотических макул на коже мужских гениталий со злокачественными опухолями внутренних органов.
Как и в случае меланотических макул вульвы, эти поражения могут быть клинически неотличимы от меланомы, особенно поражения на головке полового члена. Признаком доброкачественности может служить то, что поражение становится стабильным после фазы первоначального роста, хотя бывают исключения.
Патоморфология
Гистологически поражения имеют такой же вид, как их вульварный аналог. Однако на коже мужских гениталий наличие настораживающих крупных эпителиоидных меланоцитов встречается чаще, чем в меланотических макулах вульвы. В таких случаях небольшой размер меланотических макул полового члена, молодой возраст пациента, отсутствие педжетоидного распространения и отсутствие соприкосновения меланоцитов друг с другом помогают исключить меланому. Кроме того, атипичные клетки случайным образом распределены вдоль зоны соединения, а фоновая картина соответствует меланотической макуле.
Подногтевые меланотические макулы 1
Меланоз ногтя, или меланотическая макула ногтевого ложа, проявляется в виде узкой пигментированной продольной полосы, которая обычно исходит из матрикса и вовлекает ногтевое ложе.
Клиническая картина
Эти тонкие, удлинённые, «элегантные» полосы получили название продольной полосовидной меланонихии. В отличие от меланомы, которая также может проявляться продольной полосовидной меланонихией, продольная полоса, обусловленная меланотической макулой, чётко отграничена, имеет очень резкие края и никогда не бывает шире 3 мм. Её форма прямоугольная, тогда как треугольная форма указывает на меланому (симптом стрелы). Причина этого заключается в том, что ширина дистальной части отражает то, какой была ширина проксимальной части несколько месяцев назад. Обычно при продольной полосовидной меланонихии симптом Гатчинсона отсутствует (пигментация не вовликает околоногтевой кожный валик), однако существуют исключения, называемые псевдосимптомом Гатчинсона.
Ногтевые меланотические макулы часто бывают множественными, особенно у людей с тёмной кожей; меланома ногтевого ложа, как правило, является одиночным поражением.
Локализация также имеет значение: меланотические макулы распределены случайным образом, тогда как 92% подногтевых меланом возникают на большом пальце кисти или на большом пальце стопы; однако меланоцитарная макула также может располагаться на большом пальце стопы и большом пальце кисти.
Поражение очень часто встречается у чернокожих людей: у 77% лиц старше 20 лет. У представителей европеоидной расы оно встречается редко, но не является исключительно редким: примерно у 1% популяции.
Как уже было сказано выше, меланотическая макула является наиболее частой причиной продольной полосовидной меланонихии. Невусы матрикса ногтя и меланомы также могут вызывать продольную полосовидную меланонихию. В этих случаях число меланоцитов явно увеличено, и они склонны агрегировать в группы отдельных клеток или в гнёзда вдоль базального слоя.
Также можно наблюдать поствоспалительную гиперплазию после дерматоза, вовлекающего ногти. Псориаз, красный плоский лишай, лекарственная реакция, травма, привычка грызть ногти, инфекция и другие различные состояния, повреждающие ногтевое ложе и эпителий матрикса, могут оставлять пигментацию ногтя, в том числе в форме удлинённой продольной полосы. Во всех этих случаях присутствует только гиперпигментация базального слоя без увеличения числа меланоцитов, так называемая меланоцитарная активация. Пигмент также присутствует в дерме.
Патоморфология
Продольная полосовидная меланонихия, обусловленная меланотическими макулами, гистологически состоит из умеренного увеличения числа меланоцитов, которые практически не выявляются при рутинной окраске гематоксилином и эозином в нормальном ногтевом матриксе. Меланоциты имеют тонкие цитоплазматические дендриты, подчёркнутые меланином. Эти дендриты как будто захватывают кератиноциты, достигая половины толщины эпителия. Меланоциты хорошо отделены друг от друга кератиноцитами базального слоя и не демонстрируют какой-либо тенденции к лентигинозной организации. При меланоцитарной активации для выявления числа меланоцитов, которые иначе могут быть малозаметными, могут потребоваться иммунопероксидазные окраски (цитоплазматические маркеры Melan-A и MART-1 и ядерные маркеры — MITF и SOX-10). Меланоциты при меланоцитарной активации могут располагаться значительно выше зоны дермо-эпидермального соединения.
Дифференциальная диагностика
В разграничении меланотической макулы ногтевого ложа и ранней развивающейся подногтевой меланомы in situ, по-видимому, важную роль может играть дерматоскопия. Доброкачественные макулы имеют серый, монохромный вид, с слабо окрашенными параллельными продольными линиями. Поражения коричневого или чёрного цвета с неравномерно пигментированными, нерегулярно расположенными или сливающимися линиями разного цвета в сочетании с дистрофией ногтевой пластинки убедительно указывают на меланому. Дерматоскопия, по-видимому, также способна выявлять симптом Гатчинсона до его клинического появления.
Дерматоскопия края ногтевой пластинки2 также используется для более точного определения источника пигментации: пигментация глубокой части ногтевой пластинки указывает на поражение дистального матрикса, тогда как пигментация поверхностной части ногтевой пластинки указывает на проксимальную локализацию синтезирующих пигмент меланоцитов в матриксе. Наиболее частой локализацией меланотических макул является дистальный матрикс.
Возраст пациента имеет решающее значение в диагностике: меланома у молодых людей исключительно редка; сообщения о случаях у детей недостаточно хорошо документированы.
Гистологически при меланотических макулах меланоциты мелкие и рассеяны среди кератиноцитов; дендриты удлинённые, но тонкие. Гиперхромные удлинённые серповидные ядра указывают на меланому, особенно если они выстроены в лентигинозный ряд вдоль базального слоя. Толстые, интенсивно пигментированные дендриты, достигающие шиповатого слоя, позволяют предположить меланому. Поскольку дендриты постепенно истончаются, поперечные срезы при меланоме будут демонстрировать смесь тонких и толстых дендритов (анизодендроцитоз).
⚠️ Необходимо сделать несколько предупреждений относительно технических трудностей выполнения и обработки биопсий из ногтевого аппарата. Биопсия должна включать ногтевой матрикс. Именно там располагаются клетки практически любого предполагаемого меланоцитарного поражения. Слишком часто берут только ногтевое ложе. В таких случаях присутствует только ткань ложа и пигментированная ногтевая пластинка, без каких-либо различимых меланоцитов. Кроме того, необходимо правильно выбрать точный участок матрикса, который с наибольшей вероятностью вовлечён, — проксимальный или дистальный.
Клиницисты могут вообще неохотно выполнять биопсию ногтевого матрикса из-за последующих косметических деформаций, например птеригиума. Поэтому неадекватные биопсии встречаются часто.
Правильная ориентация образца в парафиновом блоке также имеет решающее значение: маркировка эпителиальной поверхности (например тушью) нужна для правильной установки положения образца. Ориентация образца с помощью шва помогает сохранить ориентацию, чтобы срезы можно было выполнять продольно. Это может быть очень полезно, поскольку клетки меланомы in situ часто распространяются проксимально вдоль эпонихия и проксимального ногтевого валика или дистально в ногтевое ложе, тогда как меланотические макулы этого не делают. Гистологический срез без какого-либо поражения иногда является не результатом неправильной биопсии, а следствием неправильной ориентации образца. Образцы, взятые после авульсии ногтя, могут вовсе не содержать эпителия, поскольку он иногда отрывается при отведении ногтевой пластинки.
Акральные меланотические макулы 1
Это коричневые макулы с неправильными краями, расположенные на ладонной и подошвенной поверхностях у пациентов с тёмной кожей, особенно африканского происхождения. Поражения могут быть многочисленными и крупными. Они встречаются очень часто, особенно у лиц старше 30 лет. Хотя и реже, эти поражения возможны у представителей европеоидной расы с тёмным цветом кожи и у азиатов. Пигмент может быть обильным и присутствовать в кератиноцитах шиповатого слоя и корнеоцитах.
Солнечное лентиго
Меланоз конъюнктивы
Ареолярные меланотические макулы 1
Меланотические макулы редко описываются на ареоле молочной железы, то есть как меланоз ареолы, с пигментацией базального слоя и наличием незначительного увеличения числа меланоцитов или без него. Во время беременности может происходить увеличение размера и пигментации очага, что становится источником клинической настороженности. Гистологическая картина достаточно банальна и сходна с меланотическими макулами на других участках тела.
Меланотические макулы, индуцированные ПУВА-терапией 1
Как обсуждалось на странице о меланоцитарной гиперплазии, длительная ПУВА-терапия может индуцировать группу меланоцитарных поражений. Среди них имеются поражения, напоминающие меланотические макулы, которые характеризуются едва заметным увеличением числа дендритных меланоцитов в зоне соединения. Клетки увеличены, но не атипичны; непрерывного или соприкасающегося лентигинозного ряда нет, педжетоидное распространение отсутствует.
Симуляторы меланотической макулы 1
Пигментация базального слоя с небольшим увеличением числа меланоцитов редко встречается в фиброзной папуле и кондиломах, но более характерна для эпидермиса над дерматофибромой. Сопутствующий процесс указывает на правильный диагноз. Дерматофибромы могут индуцировать истинную меланоцитарную гиперплазию, и редко над дерматофибромами присутствуют изменения, эквивалентные простому лентиго, лентигинозным пограничным невусам или даже сложным невусам.