Меланоцитарная гиперплазия

Автор: Белозеров С. О. обновлено

Ключевые моменты

  • Меланоцитарная гиперплазия представляет собой увеличение числа меланоцитов вдоль базального слоя эпидермиса. Меланоциты при этом также увеличены в размере и гиперхромны.
  • Обычно индуцирована воздействием солнца или ультрафиолетового излучения.
  • Наиболее важная дифференциальная диагностика проводится с меланомой in situ на коже с признаками солнечного повреждения — злокачественным лентиго и лентигинозной меланомой.
  • Ключевыми признаками для диагностики являются регулярное распределение клеток вдоль дермоэпидермального соединения и их мономорфность.
  • Другие формы меланоцитарной гиперплазии могут встречаться в коже после PUVA-терапии, в периорбитальной коже, над рубцовыми поражениями, в зоне дермоэпидермального соединения над интрадермальным невусом и над фиброзной папулой носа. Также описаны врождённые формы.

Введение 1

Гиперплазия в патоморфологии — это увеличение числа клеток, возникающее под влиянием определённого стимула и стабилизирующееся или регрессирующее после его устранения.

Меланоцитарная гиперплазия, или эпидермальный меланоцитоз, представляет собой увеличение количества меланоцитов вдоль базального слоя эпидермиса.
Гиперплазированные меланоциты могут быть крупнее обычных, с увеличенным ядром и более выраженной цитоплазмой. Иногда вокруг этих клеток становятся более заметными щели (артефакты ретракции).
Пигментация при меланоцитарной гиперплазии, как правило, скудная, а кератиноциты не содержат значительного количества меланина — в отличие от меланотических пятен и простого лентиго.

Наиболее распространённая форма также называется актинической меланоцитарной гиперплазией или актиническим меланоцитозом, поскольку это состояние связано с воздействием солнца или ультрафиолетового излучения. Для подчёркивания цитологической атипии меланоцитов для этого явления также предлагался термин «атипическая меланоцитарная гиперплазия», однако этот термин чаще используется как описание ранней меланомы in situ.

К другим формам меланоцитарной гиперплазии относятся PUVA-индуцированные лентиго, меланоцитарная пролиферация вокруг век, увеличение числа меланоцитов над мезенхимальными пролифератами, такими как рубцы, дерматофибромы и фиброзные папулы носа (ангиофибромы). Существуют также состояния, связанные с меланоцитарной гиперплазией, например рецидивирующий невус, а также увеличение числа юнкциональных меланоцитов над некоторыми дермальными невусами, особенно расположенными на лице или в зонах, подверженных солнечному воздействию.

Меланоцитарная гиперплазия встречается очень часто и лишь в крайне малом проценте случаев приводит к развитию меланомы, даже на коже с признаками солнечного повреждения. С практической точки зрения её можно считать доброкачественным процессом, который необходимо отличать от ранней меланомы in situ.

Актиническая (солнечная) меланоцитарная гиперплазия

Клинические признаки

Меланоцитарная гиперплазия может поражать любой участок поверхности тела, подвергающийся воздействию солнца, но чаще всего — кожу лица. Было отмечено, что к среднему возрасту у светлокожих взрослых в коже с признаками солнечного повреждения около 25% меланоцитов имеют морфологическую атипию.

В коже, подвергавшейся воздействию солнца, количество меланоцитов может увеличиваться по сравнению с нормальными участками, не подвергавшимися инсоляции. Кроме того, стимулированные солнцем меланоциты могут демонстрировать более интенсивную допа-позитивность. Клинически поражённая кожа может выглядеть нормальной или лишь слегка гиперпигментированной, часто с пятнистым, неравномерным видом.

Актиническая меланоцитарная гиперплазия обычно выявляется не при биопсии самостоятельных, чётко очерченных очагов, а по краю иссечения других кожных новообразований, особенно меланомы типа злокачественного лентиго.
В такой ситуации возникает проблема: как определить, вовлечены ли края иссечения при меланоме или нет.

Гистологические признаки

В поражённой коже определяется увеличение количества меланоцитов вдоль базального слоя эпидермиса.

  • В литературе число меланоцитов указывается по-разному, и данные заметно различаются между исследованиями — примерно от 10 до 20 меланоцитов на 0,5 мм.
  • Меланоциты равномерно распределены в базальном слое и отделены друг от друга кератиноцитами.
  • По определению лентигинозный или гнёздный паттерн полностью отсутствует: клетки не выстраиваются в ряд вдоль дермоэпидермального соединения и не образуют гнёзд. Некоторые авторы описывают редкое слияние нескольких меланоцитов, однако это отличается от истинной лентигинозной пролиферации, вовлекающей несколько эпидермальных гребней.
  • Меланоциты крупнее обычных, имеют гиперхромные ядра с неотчётливым грубым, комковатым хроматином; контур ядер неровный. Цитоплазма часто выглядит сморщенной, с ретракционным пространством или «ореолом», и почти не содержит меланина.
  • В некоторых очагах ядра ориентированы вертикально, а цитоплазма образует удлинённые дендритные отростки, направленные в эпидермис.
  • Иммуногистохимически меланоциты при актинической гиперплазии сильно позитивны по HMB-45 — в отличие от нормальных юнкциональных меланоцитов; их пролиферативная активность также повышена.
  • Меланоциты в пределах очага не распространяются глубже инфундибулума волосяных фолликулов. Распространение глубоко в дольки сальной железы при оценке повторного иссечения меланомы на коже с солнечным повреждением должно заставить предположить наличие остаточной меланомы in situ.
  • В дерме могут присутствовать немногочисленные меланофаги. Воспалительной реакции непосредственно на актинический меланоцитоз нет, однако в коже лица часто встречаются перифолликулярные лимфоциты, которые можно ошибочно принять за противоопухолевую реакцию.
  • Другие признаки солнечного повреждения также присутствуют и очевидны: увеличение размеров кератиноцитов и их ядер, частично сформированные признаки солнечного лентиго и солнечный эластоз. Однако в некоторых случаях солнечный эластоз выражен слабо, что свидетельствует о более остром повреждении меланоцитов.
- В данном препарате определяется чёткое, но не чрезмерно выраженное увеличение числа меланоцитов в зоне дермоэпидермального соединения.
- Дерма выглядит скорее синей, чем розовой, вследствие выраженного солнечного эластоза.
- На большем увеличении юнкциональные меланоциты очерчены выраженными щелями. Они имеют округлые ядра и малозаметную цитоплазму. - О реактивной природе процесса свидетельствуют следующие признаки: - Меланоциты однородны по размеру и форме (с учётом вариаций из-за плоскости среза) - Каждый меланоцит отделён от соседнего кератиноцитами. - Эпидермис не атрофичен, а гиперплазирован.

Оценка
Оценку меланоцитарной гиперплазии следует проводить на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Иммунопероксидазное окрашивание может создать ложное впечатление меланоцитарной неоплазии. MART-1 и Melan-A окрашивают дендриты меланоцитов, которые переплетаются между кератиноцитами и могут создавать впечатление сливного окрашивания в базальном слое. Кроме того, эти антитела могут окрашивать не только меланоциты. Иммуногистохимическое окрашивание может ввести неподготовленного наблюдателя в заблуждение и привести к гипердиагностике меланомы in situ.

Дифференциальная диагностика

Наиболее важная дифференциальная диагностика проводится между актинической меланоцитарной гиперплазией и злокачественным лентиго (эта проблема часто возникает при оценке краёв резекции ).

Наиболее важные диагностические критерии, которыми пользуется G. Massi1, следующие:

  • При меланоцитарной гиперплазии меланоциты расположены регулярно, на равном расстоянии друг от друга. При злокачественном лентиго клетки распределены вдоль дермоэпидермального соединения нерегулярно: участки скученности чередуются с зонами, где меланоциты едва различимы.
  • Актиническая меланоцитарная гиперплазия никогда не демонстрирует лентигинозного или гнёздного паттерна, а также «вертикального наслаивания», под которым понимают расположение меланоцитов непосредственно над меланоцитами базального слоя. При актиническом меланоцитозе меланоциты иногда могут соприкасаться, однако «цепочки» более чем из трёх клеток должны заставить заподозрить неоплазию. При оценке наличия меланоцитарных гнёзд следует учитывать проблему псевдомеланоцитарных гнёзд2. Это скопления клеток, видимые в зоне дермоэпидермального соединения, часто в участках лихеноидной интерфейсной реакции, которые имитируют юнкциональные меланоцитарные гнёзда. Эти клетки имеют светлую цитоплазму и очень мелкие округлые ядра. Они окрашиваются MART-1, Melan-A и даже ядерными маркерами, такими как MiTF. Их появление при интерфейсном дерматите позволяет предположить, что они могут состоять из дегенерирующих кератиноцитов и гистиоцитов. При использовании ИГХ окрашиваний Melan-A или MART-1 короткие участки сливного расположения меланоцитов и распространение в инфундибулум фолликула могут выглядеть более выраженными при иммунопероксидазном окрашивании, чем на рутинно окрашенных срезах.
  • Педжетоидное распространение меланоцитов выше дермоэпидермального соединения отсутствует; максимум могут присутствовать одна-две клетки, неотличимые от клеток, расположенных вдоль соединения.
  • Меланоциты с гиперхромными или деформированными ядрами встречаются как при меланоцитарной гиперплазии, так и при злокачественном лентиго. Однако в первом случае клетки в целом мономорфны, тогда как при злокачественном лентиго присутствует более выраженный плеоморфизм (хотя оценка клеточной атипии это очень сложная и субъективная история).
  • При меланоцитарной гиперплазии часто наблюдается лёгкая гиперплазия эпидермиса с удлинением эпидермальных гребней. Напротив, при злокачественном лентиго эпидермис более плоский, а эпидермальные гребни сглажены.
  • Длинные или толстые цитоплазматические дендриты говорят в пользу меланомы.
  • Наличие многоядерных гигантских меланоцитарных клеток типично для злокачественного лентиго. Их ядра гиперхромные, часто расположены венчикообразно и перекрывают друг друга.
  • Меланиновый пигмент при меланоцитарной гиперплазии скудный и распределён однородно, тогда как при злокачественном лентиго он более обильный и распределён неравномерно.
  • Поражение придатков кожи при меланоме более выражено. Оно может встречаться и при актинической меланоцитарной гиперплазии, но носит поверхностный характер — на уровне инфундибулума.
  • Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) может выявлять хромосомные аберрации при меланоме, которые отсутствуют при актинической меланоцитарной гиперплазии. Выполнение этой методики затруднено при отсутствии юнкциональных гнёзд, поскольку оператор должен отличать ядра меланоцитов от ядер кератиноцитов на DAPI-окрашенных срезах. В одном исследовании 84% случаев лентигинозной меланомы демонстрировали хромосомные изменения; такая находка не ожидается при меланоцитарной гиперплазии.

⚠️ Несмотря на эти критерии, иногда отличить злокачественное лентиго от меланоцитарной гиперплазии бывает невозможно, особенно если последняя сопровождается значительной цитологической атипией.

Такая дилемма относительно часто возникает на границе кожи, поражённой злокачественным лентиго. Чётко разграничить меланому и окружающую кожу с индуцированной солнцем меланоцитарной гиперплазией бывает чрезвычайно трудно, и клиническое суждение, вероятно, оказывается более надёжным, чем гистологическое, хотя клиницисты обычно утверждают обратное. Хирурги, выполняющие микрографическую хирургию по Mohs, должны быть очень осторожны, чтобы не гипердиагностировать меланому in situ, особенно если они используют «быструю» или интраоперационную иммуногистохимию.

Гистологическим признаком того, что исследуемый участок находится на краю меланомы, может быть резкое снижение клеточной плотности: атипичные и тесно скученные меланоциты меланомы сменяются широко и регулярно расположенными, менее заметными меланоцитами меланоцитарной гиперплазии.
Некоторые авторы рекомендуют выполнять панч-биопсию с противоположной стороны лица, чтобы оценить «нормальное» количество и признаки меланоцитов в коже с солнечным повреждением у данного пациента.

Лентигинозные поражения, индуцированные PUVA-терапией 1

У пациентов, получавших длительную PUVA-терапию — псорален в сочетании с ультрафиолетовыми лучами длинноволнового диапазона, то есть типа A, — могут развиваться многочисленные лентигинозные, веснушкоподобные поражения.
Эти очаги размером 2–6 мм весьма разнообразны по морфологии и обычно темнее и более неравномерно пигментированы, чем обычное солнечное лентиго. Иногда очаги имеют более тёмную пигментацию и напоминают истинное простое лентиго; при множественном характере такие изменения могут выглядеть настораживающе.

С гистологической точки зрения картина неоднородна
Некоторые поражения, главным образом веснушкоподобные, демонстрируют только пигментацию базального слоя без очевидного увеличения числа меланоцитов. Напротив, другие поражения показывают явную меланоцитарную гиперплазию с резко атипичными меланоцитами: ядра гиперхромные, угловатые, окружены светлым неровным ореолом. Возможны также двуядерные меланоциты или меланоциты, содержащие гигантские меланосомы. Возможен также очаг, напоминающий меланотическую макулу, с клетками, имеющими выраженные дендриты и обильный пигмент в зоне дермоэпидермального соединения.

Подобные изменения иногда обнаруживаются и в коже, подвергавшейся PUVA-воздействию, но без клинически заметных пигментных поражений. PUVA-индуцированные гистологические изменения сохраняются многие годы после прекращения терапии. PUVA-лентиго считаются доброкачественными, хотя меланомы в таком контексте встречаются, даже если меланома могла развиться не из самих лентигинозных поражений. ⚠️ Меланома развивается у 1–2% пациентов, получавших PUVA-терапию, через 15 лет от начала лечения.

Клинически и гистологически сходные поражения иногда описывались у лиц, подвергавшихся воздействию UVA по косметическим причинам.
У пациентов с пигментной ксеродермой в коже может наблюдаться картина, сходная с PUVA-индуцированными поражениями. Однако у таких пациентов биологическое значение этой меланоцитарной пролиферации, вероятно, иное, а связь с развивающейся лентигинозной меланомой более тесная.

Меланоцитарная пролиферация в эпидермисе над рубцом 1

Выраженная меланоцитарная гиперплазия может наблюдаться в коже после хирургического иссечения как меланоцитарных, так и немеланоцитарных поражений. Увеличение числа, размеров и атипичных признаков меланоцитов, по-видимому, связано не с воздействием солнца, а с фактором, высвобождаемым рубцовой тканью. Гиперплазия может сопровождаться эпидермальной гиперпигментацией, а может и не сопровождаться)))0)

Клетки могут быть атипичными, и отличить это состояние от меланомы in situ или рецидивной меланомы иногда бывает трудно. Само наличие рубца под меланоцитарной гиперплазией и её ограничение участком непосредственно над рубцом указывают на реактивный характер процесса.

Меланоцитарная пролиферация при эпидермальной гиперплазии 1

Увеличение числа меланоцитов может наблюдаться в базальном слое эпидермиса при простом хроническом лишае и узловатой почесухе, а редко — при хроническом спонгиотическом дерматите. Вероятно, такая гиперплазия мало влияет на серую или коричневую окраску очагов почесухи, поскольку клетки почти полностью ахромны.

По-видимому, это редкое явление, поскольку подавляющее большинство очагов узловатой почесухи и простого хронического лишая не имеют меланоцитарной гиперплазии. Подобное увеличение числа базальных клеток Меркеля также наблюдается в коже, подвергающейся длительному трению, но выражено менее заметно.

Меланоцитарная гиперплазия над дермальным невусом 1

Увеличенное количество меланоцитов, иногда настолько многочисленных, что они выстраиваются в ряд, часто обнаруживается в зоне дермоэпидермального соединения над интрадермальным невусом лица. Юнкциональный компонент таких поражений также называли «доброкачественной атипичной юнкциональной меланоцитарной гиперплазией».

Юнкциональные меланоциты имеют округлое увеличенное ядро, окружённое светлой цитоплазмой. Эти юнкциональные меланоциты могут быть крупнее интрадермальных клеток невуса, расположенных ниже, однако атипия встречается редко. Кроме того, митозы почти всегда отсутствуют, пигмента мало или нет совсем, а в подлежащей дерме нет противоопухолевой реакции, то есть отсутствуют фиброз и воспалительный инфильтрат.

Увеличение числа меланоцитов сосредоточено над вершиной куполообразной поверхности невуса и не выходит за пределы дермального компонента.

Поскольку юнкциональные клетки отделены от клеток невуса широким участком сосочковой дермы, они могут представлять собой гиперплазию, индуцированную невусом, а не быть неотъемлемой частью самого поражения, например клонально связанной с меланоцитами в дерме. Однако это предположение пока не было научно проверено.

Меланоцитарная гиперплазия над фиброзной папулой носа 1

Фиброзная папула носа или лица в течение многих лет рассматривалась как меланоцитарное поражение из-за частого наличия увеличенного количества меланоцитов в зоне дермоэпидермального соединения и клинического сходства со старым, слабо пигментированным или телесного цвета интрадермальным невусом. В некоторых случаях юнкциональные меланоциты над такими поражениями имеют звёздчатую форму, увеличены и обладают гиперхромными ядрами.
Как и при меланоцитарной гиперплазии над дермальным невусом, изменённые меланоциты не распространяются за пределы фиброзной папулы. Гнёзда отсутствуют.

⚠️ В очень тонких шейв-биоптатах юнкциональная меланоцитарная гиперплазия может создавать картину, имитирующую злокачественное лентиго или злокачественное лентиго с подлежащей десмопластической меланомой и для выявления диагностических дермальных изменений подлежащей ангиофибромы может потребоваться более глубокая повторная биопсия.

Меланоцитарная гиперплазия как часть рецидивирующей или персистирующей меланоцитарной неоплазии 1

После неполного иссечения доброкачественного меланоцитарного невуса юнкциональная меланоцитарная гиперплазия может быть компонентом рецидива невуса.

Врожденная меланоцитарная гиперплазия 1

Гистологические признаки, промежуточные между меланоцитарной гиперплазией и меланотическим пятном, обнаруживаются при врождённом заболевании, известном как «линейный и завитковый невоидный гипермеланоз». Клинически оно характеризуется завитками черноватых полос. Гистологически признаки соответствуют меланоцитарной гиперплазии в сочетании с пигментацией базального слоя.

Артефакт, имитирующий меланоцитарную гиперплазию 1

В плохо фиксированных препаратах меланоциты увеличены, а их ядра могут казаться гиперхромными. Это особенно возможно при использовании неформалиновых фиксаторов. Ядра окружены пустым неровным ореолом. Наличие сморщивания кератиноцитов и фибробластов указывает на артефактный характер изменений.

Источники

  1. Histological-Diagnosis-of-Nevi-and-Melanoma.-Guido-Massi-Philip-E.-LeBoit.-2nd-Edition.-2014 ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5 ↩6 ↩7 ↩8 ↩9 ↩10

  2. McClanahan D, Choudhary S, Zahniser J, Ho J. Diagnostic Pitfalls: Pseudomelanocytic Nests in the Setting of Lichenoid Inflammation. 2019;110(4):321-325. doi:10.1016/j.ad.2018.02.014 PDF ↩

Карта