Красная волчанка

Автор: Белозеров С. О. обновлено

Синонимы: lupus erythematosus, КВ

Клинические рекомендации. Красная волчанка. 2025

Главное

  • Красная волчанка — группа воспалительных заболеваний соединительной ткани, имеющих аутоиммунный патогенез, характеризующихся широким спектром клинических проявлений от кожных до тяжелых системных, между которыми возможны переходные формы
  • Выделяют несколько вариантов кожной красной волчанки, различающихся, в частности, по локализации и глубине воспалительного инфильтрата.
  • Острая кожная красная волчанка поражает преимущественно эпидермис и поверхностные отделы дермы и обычно ассоциирована с активным системным заболеванием.
  • Подострая кожная красная волчанка поражает преимущественно эпидермис и поверхностные отделы дермы; у большинства пациентов в течение заболевания выявляются или отмечаются фоточувствительность и аутоантитела к SSA/Ro; при этом у большинства отсутствует тяжёлое системное поражение почек, центральной нервной системы или сердечно-лёгочной системы.
  • При дискоидной красной волчанке очаги затрагивают эпидермис, поверхностные и глубокие отделы дермы, а также придатки кожи; в очагах может формироваться атрофия/рубцевание; у большинства пациентов отсутствуют клинически значимые системные проявления.
  • Тумидная красная волчанка поражает дерму и придатки кожи при относительной сохранности эпидермиса и характеризуется выраженным отложением муцина; высыпания нередко индуцируются солнечным облучением.
  • Волчаночный панникулит поражает подкожную жировую клетчатку и может приводить к формированию выраженных западающих деформаций вследствие липоатрофии.
  • При системной красной волчанке в 80–90% случаев наблюдаются поражения кожи
  • Кожные (интегументные) формы красной волчанки встречаются в 2–3 раза чаще системных
  • Поражение кожи при красной волчанке характеризуется значительной гетерогенностью проявлений
  • Системные поражения могут развиться через несколько лет после начала кожной волчанки, чаще в течение 2–3 лет, чаще у женщин
    • Кожные формы (хроническая и подострая) заболевания ведут дерматологи, иногда совместно с ревматологами
    • Системную и острую кожную (часто ассоциированна с системной) красную волчанку лечат ревматологи
История

• Термин «lupus érythémateux» впервые был использован Cazenave в середине XIX века. Cazenave и другие исследователи способствовали разграничению lupus erythematosus (КВ) и lupus vulgaris — клинического варианта кожного туберкулёза.

• Благодаря, в частности, наблюдениям Hutchinson, Osler и Jadassohn, стало ясно, что кожные проявления КВ могут сочетаться с серьёзными поражениями внутренних органов, включая артрит, нефрит, серозит, цитопении и неврологические нарушения.

• В 1964 году и в последующие годы Dubois сформировал представление о волчанке как о спектре заболеваний — от изолированных кожных поражений до жизнеугрожающего мультиорганного процесса. Gilliam также развивал концепцию спектра кожных форм заболевания и в 1979 году совместно с Sontheimer и Thomas чётко выделил и обозначил форму, известную сегодня как подострая кожная красная волчанка (subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE). Это описание практически совпадало с характеристикой «АНА-негативной» волчанки, представленной Maddison, Provost и Reichlin в 1981 году.

• К важным диагностическим достижениям относятся: открытие феномена LE-клеток Hargraves, Richmond и Morton в 1948 году; идентификация антинуклеарных антител (АНА) Friou в 1957 году; описание теста волчаночной полоски Burnham, Neblett и Fine в 1963 году; а также установление связи между определёнными клиническими проявлениями волчанки и специфическими аутоантителами рядом исследователей.

• В отношении кожных проявлений особенно значимыми вехами стали установление связи аутоантител anti-Ro (также известных как anti-SSA) с неонатальной волчанкой Weston и соавт. в 1981 году, а также с подострой кожной красной волчанкой (SCLE) Sontheimer и соавт. в 1982 году.

• Противомалярийная терапия в виде хинина применялась при кожной волчанке Payne уже в 1894 году. К концу 1950-х годов синтетические противомалярийные препараты стали основой терапии. В середине XX века в клиническую практику также вошли системные кортикостероиды и другие иммуносупрессивные средства.

Эпидемиология и анамнез

  • Системная красная волчанка (СКВ) — распространённое заболевание, ассоциированное со значительной заболеваемостью и смертностью.
  • Наиболее сильным фактором риска развития волчанки является пол: женщин с СКВ как минимум в 9 раз больше, чем мужчин.
    • Поскольку SLE наиболее часто возникает у женщин репродуктивного возраста, вероятно, гормональные факторы влияют на предрасположенность к заболеванию.
  • В связи с важной ролью половых гормонов в манифестации болезни волчанка редко встречается у детей препубертатного возраста.
  • У пациентов, имеющих только кожные проявления, соотношение женщин и мужчин, по-видимому, несколько ниже — около 3:1, однако женское преобладание всё равно сохраняется.
  • Популяционные исследования показывают, что число пациентов с кожной красной волчанкой без сопутствующей СКВ примерно равно числу пациентов с СКВ.

Патогенез и триггеры

  • Системная красная волчанка характеризуется образованием аутоантител, направленных преимущественно против нуклеиновых кислот и связанных с ними белков, что отражает нарушение толерантности и является сутью аутоиммунной реакции.
  • К типичным аутоантителам относятся anti-dsDNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB и другие, многие из которых связаны с формированием иммунных комплексов и повреждением органов, включая почки и кожу.
  • Производство аутоантител является результатом сложных нарушений как врождённого, так и адаптивного иммунитета с утратой толерантности В-лимфоцитов к собственным молекулам организма, что ведёт к активации аутореактивных клеток и хроническому воспалению. 1

Кожный патогенез красной волчанки

  • Запуск процесса (часто УФ): УФ-облучение → повреждение/апоптоз кератиноцитов → высвобождение ядерных и цитоплазматических аутоантигенов (в т.ч. Ro/SSA) и DAMP-сигналов (damage-associated molecular patterns); при КВ клиренс апоптотического материала снижен → антигены дольше «присутствуют» в коже. 2
  • IFN-I «самоподдерживающаяся петля»: повреждение кератиноцитов при красной волчанке приводит к высвобождению молекул повреждения, активирующих врождённый иммунитет кожи и индуцирующих интерферон-зависимое воспаление, поддерживающее хронический аутоиммунный процесс. 3
  • Отложение иммунных комплексов в коже: аутоантитела связывают антигены в коже → формируются/откладываются иммунные комплексы в зоне дермо-эпидермального соединения → «волчаночная полоска» (lupus band) - гранулярные депозиты Ig и комплемента вдоль базальной мембраны, которые можно увидеть при прямой иммунофлюорисценции. 4
  • Интерфейсный (лихеноидный) дерматит — «ядро» морфологии красной волчанки: активация комплемента + клеточная цитотоксичность (преимущественно T-клетки) → повреждение базального слоя, вакуолизация, апоптоз кератиноцитов; в дерме — периваскулярно/периаднексально, часто с отложением муцина; клинически это проявляется эритемой, шелушением, атрофией, рубцеванием. 5
  • Сосудистый компонент (не всегда): у части пациентов добавляется иммунокомплексное поражение сосудов дермы/эндотелиальная активация → пурпура, ливедо, язвы и т.п.; 2

Патогенетическая схема 6

Сокращения
  • Sm — Smith antigen, антиген Смита
  • La — La (SS-B) antigen, антиген La / SS-B
  • Fas — рецептор апоптоза
  • TRAIL-R1 — TNF-related apoptosis-inducing ligand receptor 1, рецептор TRAIL 1
  • HMGB1 — high mobility group box 1, белок высокой подвижности группы 1
  • TLR — Toll-like receptor, толл-подобный рецептор
  • LL37 — cathelicidin LL-37, антимикробный пептид кателицидин
  • pDC — plasmacytoid dendritic cell, плазмацитоидная дендритная клетка
  • IFN — interferon, интерферон
  • CXCL — C-X-C motif chemokine ligand, хемокин CXCL
  • IL — interleukin, интерлейкин
  • TNF-α — tumor necrosis factor alpha, фактор некроза опухоли альфа
  • CCL — C-C motif chemokine ligand, хемокин CCL
  • ICAM-1 — intercellular adhesion molecule 1, молекула межклеточной адгезии 1
  • CD80 — cluster of differentiation 80, костимулирующая молекула CD80
  • Th — T helper cell, T-хелпер
  • CTL — cytotoxic T lymphocyte, цитотоксический T-лимфоцит
  • GrB — granzyme B, гранзим B
  • NETs — neutrophil extracellular traps, нейтрофильные внеклеточные ловушки
  • Различные типы иммунных клеток формируют сложную сеть при кожной красной волчанке и поддерживают формирование кожных поражений.
  • Кератиноциты в ответ на ультрафиолетовое облучение или другие стимулы продуцируют провоспалительные цитокины. Эти провоспалительные цитокины способны рекрутировать плазмацитоидные дендритные клетки (pDCs) и другие иммунные клетки.
  • Эндогенная ДНК, высвобождаемая из апоптотических кератиноцитов, а также нейтрофильные внеклеточные ловушки (NETs) усиливают продукцию IFN-α в pDCs. Экзосомы, высвобождаемые кератиноцитами, также вносят вклад в этот процесс.
  • IFN-α, относящийся к интерферонам I типа, индуцирует рекрутирование Th1-клеток в кожу и стимулирует продукцию IFN-γ Th1-клетками. IFN-κ, продуцируемый кератиноцитами, инициирует ответ интерферонов I типа и повышает фоточувствительность; кроме того, IFN-κ может регулировать продукцию IL-6 и тем самым способствовать выработке IL-17 Th17-клетками.

Патогенез васкулита при КВ
Небольшое количество иммунных комплексов образуются постоянно, например при поступлении бактериальных антигенов из десневых карманов у больных пародонтитом при чистке зубов и встрече антигенов со специфическими антителами.

  • В случае некоторого избытка антигена иммунные комплексы преципитируют (осаждаются) на сосудистых стенках.
  • При связывании компонентов комплемента иммунные комплексы растворяются и обычно выводятся почками. Но в силу некоторых причин (избытка антигена, недостатка комплемента, нарушений функции макрофагов, невозможности взаимодействия некоторых антител с Fcγ-рецепторами макрофагов) они откладываются на сосудистой стенке.
  • Отложение иммунных комплексов на сосудистой стенке вызывает разные биологические эффекты: активацию системы комплемента по классическому пути с образованием анафилатоксинов С3a и С3b, привлечение и активацию макрофагов, в свою очередь привлекающих нейтрофилы и тучные клетки, развитие агрегации тромбоцитов с появлением микротромбов.
  • Указанные процессы вызывают накопление медиаторов воспаления: анафилатоксинов, кининов, продуктов тучных клеток, нейтрофильных и макрофагальных протеиназ, катионных белков. В этих участках скапливаются провоспалительные цитокины, включая ФНО-α, хемокины, кислородные радикалы, что приводит к разрушению базальной мембраны сосудистой стенки, повреждению эндотелиальных клеток.

Триггеры

  • УФО, длительное пребывание на солнце, морозе, ветре (работники сельского хозяйства, рыбаки, строители), особенно у лиц с I и II фототипами кожи
  • Около 1/3 всех случаев подострой кожной красной волчанкой индуцировано приемом медикаментов

тербинафин, ингибиторы фактора некроза опухоли-α, антиконвульсанты, ингибиторы протонного насоса, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, β-блокаторы, лефлуномид и др.

  • Наличие очагов хронической инфекции, вирусные инфекции
  • Изменение уровня эстрогенов (роды, аборты, оральные контрацептивы)
  • Травмы кожи
  • Курение

Клиническая картина

Больше о классификации

• Наиболее широко используемой классификацией кожных проявлений при КВ является классификация, предложенная Dr. James Gilliam. Он разделил кожные поражения на специфичные для кожной красной волчанки и неспецифичные в зависимости от того, выявляется ли при патоморфологическом исследовании интерфейс-дерматит. Соответственно, при наличии интерфейс-дерматита поражения относили к специфичным для кожной КВ, а при его отсутствии — к неспецифичным.

• Внутри категории специфичных кожных поражений Gilliam выделил острую кожную красную волчанку, подострую кожную красную волчанку и хроническую кожную красную волчанку. Такой выбор терминов был основан на наблюдении, что обычно встречаются три различных типа кожной КВ: часто транзиторные высыпания при острой кожной красной волчанки (окКВ), типичным примером которых служит скуловая эритема; нередко длительно существующие, очаги дискоидной красной волчанки (дКВ) с выраженным воспалением, способные приводить к стойким обезображивающим рубцам; а также сыпь после инсоляции, обычно более продолжительная, чем при окКВ, но не имеющая тенденции к атрофии или рубцеванию, для которой был предложен термин подострая кожная красная волчанка (пкКВ).

• К хронической кожной КВ обычно также относят более редкие формы — опухолевидную красную волчанку (тумидная КВ), волчаночный панникулит и озноблённую волчанку (chilblain lupus), несмотря на то что в типичных очагах нередко отсутствует интерфейс-дерматит, особенно при тумидной КВ.

• Формальных исследований, сравнивающих длительность активности заболевания при различных типах кожной КВ, не проводилось, и в пределах каждого подтипа наблюдается значительная вариабельность по продолжительности активности. У пациентов с пкКВ поражения могут иметь хроническое рецидивирующее течение, тогда как очаги дКВ или тумидной КВ могут существовать относительно недолго вследствие спонтанного разрешения процесса или эффективного контроля заболевания.

• Более того, некоторые авторы предлагали исключить тумидную КВ из категории хронической кожной КВ и выделить её в самостоятельную категорию — интермиттирующую кожную красную волчанку. Несмотря на эти дискуссии, классификационная схема Gilliam доказала свою практическую полезность для систематизации различных форм кожной КВ.

Классификация

Красная волчанка может проявляться по-разному и по клиническим формам делится на:
Системная (СКВ)
Кожная (интегументная), которая делится на:

  • Хроническая:
    • дискоидная (80–85%)
      • гипертрофическая (веррукозная)
    • тумидная (опухолевидная, lupus tumidus)
    • глубокая (люпус-панникулит, lupus profundus)
    • ознобленная (chilblain lupus, Гетчинсона)
  • Подострая:
    • кольцевидная (анулярная, полициклическая)
    • папулосквамозная (псориазиформная)
  • Острая
  • Другие формы:
    • по типу многоформной экссудативной эритемы (синдром Роуэлла)
    • буллёзные высыпания при СКВ
  • Три основные формы кожной красной волчанки не являются взаимоисключающими. У одного и того же пациента могут одновременно встречаться несколько типов кожных поражений.
  • У пациентов с кожными формами КВ возможно развитие системной КВ

Системная красная волчанка (СКВ)

  • Красная волчанка потенциально является мультиорганным заболеванием, хотя у конкретного пациента нередко значимо поражаются лишь один или несколько органов.
  • Наиболее часто вовлекаются суставы, кожа, система кроветворения, почки, центральная нервная система, а также серозные оболочки (плевра и перикард).
  • При СКВ также часто встречаются неспецифические признаки и симптомы, такие как лихорадка, снижение массы тела, утомляемость, миалгии и лимфаденопатия. Более редкие проявления весьма разнообразны и включают, например, сенсоневральную тугоухость и потерю зрения.
  • Хотя окКВ является кожным фенотипом, наиболее тесно связанным с СКВ, у пациентов с любым типом кожной красной волчанки может развиваться поражение внутренних органов.

Поскольку СКВ отличается клинической вариабельностью, были разработаны классификационные критерии, позволяющие включать в клинические исследования именно пациентов с СКВ, а не с другими состояниями, которые могут её имитировать. Исторически наиболее широко использовались критерии American College of Rheumatology (ACR), разработанные в 1982 году и модифицированные в 1997 году. В 2012 году Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) предложила новый набор критериев, направленный на повышение чувствительности критериев ACR. В 2019 году ACR совместно с European League Against Rheumatism (EULAR) представили новую классификационную систему. Её положения включают следующее:

  1. Наличие ANA в титре ≥1:80 является входным критерием. Пациенты со стойко отрицательными результатами ANA исключаются.
  2. Отдельные критерии имеют различный вес и не обязаны возникать одновременно.
  3. В пределах одного домена, например почечного, учитывается только критерий с наибольшим весом.
  4. Критерий засчитывается только в том случае, если СКВ является наиболее вероятным объяснением выявленного признака.

Варианты поражения кожи лица при СКВ:

  • Диффузная плотная отечная эритема лица, шеи, верхней части груди ярко-розового цвета с четкими границами, напоминающая рожистое воспаление; выражен отек век
  • Нестойкая «пульсирующая» эритема с цианотичным оттенком, усиливающаяся при воздействии инсоляции, ветра, высоких и низких температур, эмоциональных нагрузок
  • Типичные очаги дискоидной красной волчанки
  • Центробежная эритема Биетта

Поражение кистей, ногтей

  • На подушечках пальцев, в области околоногтевых валиков — эритематозные пятна с синюшным оттенком без четких границ, телеангиэктазии, иногда — микронекрозы (капиллярит)
  • Развиваются ониходистрофии

Алопеция

  • Нерубцовая алопеция — диффузная телогеновая и гнездная

Неспецифические проявления

  • Неспецифические полиморфные высыпания — гиперемические и геморрагические пятна (васкулит + аутоиммунная тромбоцитопения)
  • Волдыри
  • В тяжёлых случаях — пузыри с серозным и геморрагическим содержимым
  • Эрозии
  • Поверхностные язвы

Хроническая

Дискоидная

Фотографии
До лечения
Во время терапии (зеленкой обработано место биопсии)
  • Самая частая из всех кожных форм
  • Характеризуется триадой симптомов: эритемой, гиперкератозом и атрофией

Локализация и распространенность высыпаний

  • Очаги могут быть локализованными (70% случаев; с поражением преимущественно области лица (скулы, щеки и крылья носа), ушных раковин, волосистой части головы) или распространенными (30% случаев).
  • Появление дискоидных очагов ниже шеи без одновременного наличия поражений выше шеи наблюдается редко.
  • В отдельных случаях дискоидные очаги развиваются на слизистых оболочках, включая губы, слизистую оболочку носа, конъюнктиву и слизистую оболочку половых органов.
  • У части пациентов с дискоидными очагами отмечается фотораспределение поражений, и солнечное облучение, по-видимому, играет роль в их развитии. Однако у многих пациентов дискоидные очаги возникают на участках кожи, защищённых от солнца, и чёткая связь между инсоляцией и их формированием не установлена.

Эволюция элементов

  • На коже появляются гиперемические пятна, которые медленно увеличиваются в размерах, инфильтрируются и превращаются в возвышающиеся бляшки.
  • На их поверхности в центральной части появляется сначала фолликулярный, а затем сплошной гиперкератоз.
    • Чешуйки трудно отделяются, при их поскабливании ощущается болезненность (симптом Бенье-Мещерского).
    • На обратной стороне снятой чешуйки обнаруживаются роговые шипики, погруженные в расширенные устья волосяных фолликулов (симптом дамского каблучка/канцелярской кнопки).
  • Активные очаги характеризуются выраженным воспалением с интенсивным поверхностным и глубоким дермальным воспалительным инфильтратом. Поэтому при пальпации активные очаги обычно ощущаются более плотными и утолщёнными по сравнению с окружающей неизменённой кожей.
  • Бляшки медленно увеличиваются в размерах, в центральной части наблюдается разрешение элементов с формированием грубой западающей обезображивающей рубцовой атрофии кожи, на фоне которой могут появиться телеангиэктазии.
  • В редких случаях в длительно существующем очаге развивается плоскоклеточный рак.

Высыпания в области губ.

  • В области красной каймы губ высыпания представлены слегка инфильтрированными вишнево-красными пятнами, покрытыми небольшим количеством трудно удаляемых чешуек.

Высыпания на ВЧГ

  • При поражении волосистой части головы развивается эритема различной формы с шелушением на поверхности, по разрешении которой остается рубцовая атрофия, телеангиэктазии и участки гипо- и гиперпигментации.
  • Зона рубцовой алопеции формируется в центре очагов, характерно присутствие участков с сохранившимися волосами в очагах облысения.

Субъективно

  • Ощущения, как правило отсутствуют, но может быть небольшой зуд и парестезии.
  • У пациентов с дискоидными очагами могут отмечаться артралгии, однако со временем лишь примерно 10–20% из них начинают соответствовать классификационным критериям системной красной волчанки.
    • Многие из этих пациентов соответствуют критериям главным образом за счёт слизисто-кожных проявлений и/или умеренных гематологических нарушений, например лейкопении, а не тяжёлого поражения внутренних органов.
    • У большинства прогрессирование происходит в течение первых пяти лет. Риск может быть выше у пациентов с распространёнными (диссеминированными) дискоидными очагами, то есть при наличии поражений ниже шеи, а также у детей.

Гипертрофическая (веррукозная)

  • При гипертрофической красной волчанке отмечается развитие одиночных резко выступающих над уровнем кожи бляшек с выраженным гиперкератозом и бородавчатой поверхностью.
  • Наиболее частой локализацией этой формы красной волчанки является лицо, тыльная поверхность кистей, разгибательные поверхности предплечий и плеч.
  • Веррукозная красная волчанка может сочетаться с типичными высываниями дискоидной красной волчанкой, что облегчает диагностику заболевания.
  • Отмечается резистентность высыпаний к проводимой терапии

Тумидная (опухолевидная)

  • Высыпания обычно представлены плотными эритематозными (от розового до синюшного цвета) уртикароподобными папулами и бляшками без шелушения и фолликулярных пробок. По форме: круглые, кольцевидные, полициклические или неправильные очертания, границы - четкие.
    • Высыпания не следует путать с уртикарным васкулитом.
  • По морфологии эти очаги сходны с лимфоцитарным инфильтратом Джесснера и могут иметь центральное просветление; некоторые клиницисты считают, что лимфоцитарный инфильтрат Джесснера и опухолевидная красная волчанка либо очень тесно связаны между собой, либо представляют собой состояния одного патологического спектра.
  • Хотя эпидермис, по-видимому, не вовлечён в патологический процесс, в дерме определяется выраженный периваскулярный и периаднексальный воспалительный инфильтрат, а также отложение муцина.
  • Как правило, высыпания разрешаются без рубцевания, атрофии и дисхромии.

Локализация высыпаний
В зонах, подверженных инсоляции — верхняя часть груди, спины, плеч, шеи, лица

Системность процесса
У пациентов с описанной опухолевидной красной волчанкой крайне низкая частота СКВ, относительное отсутствие серологических нарушений и очень редкое выявление отложения иммуноглобулинов в кожных очагах, что затрудняет решение вопроса, является ли опухолевидная красная волчанка вариантом волчанки или самостоятельной нозологической единицей. Однако наличие очагов опухолевидной красной волчанки у пациентов с другими специфичными формами кожной красной волчанки свидетельствует в пользу её классификации как одной из форм кожной КВ. У большинства пациентов очаги опухолевидной красной волчанки удаётся воспроизвести при фототестировании (контролируемое облучение кожи ультрафиолетом).

Глубокая / волчаночный-панникулит

  • Проявляется одним или несколькими глубоко расположенными плотными узлами, подвижными, четко контурированными и не спаянными с окружающими тканями.
  • Кожа над узлами имеет застойную вишневую окраску, нередко встречаются очаги эритемы и гиперкератоза, характерные для дискоидной красной волчанки (сочетание глубокой и дискоидной красной волчанки).
  • После разрешения узлов остаются участки атрофии подкожной клетчатки, проявляющиеся глубокими западениями.
  • В отдельных случаях узлы могут изъязвляться, образуя при заживлении грубые втянутые рубцы.
  • Возможно отложение солей кальция в коже с образованием кальцификатов.
  • Высыпания обычно локализуется ассиметрично в области лица, шеи, плеч, молочных желез (люпус-мастит), бедер и ягодиц.

Ознобленная волчанка

  • Проявляется красными или багрово-фиолетовыми папулами и бляшками на пальцах стоп и кистей, а иногда также на носу, локтях, коленях и голенях.
  • Высыпания провоцируются или усиливаются под воздействием холода, особенно во влажном холодном климате.
  • Эти поражения могут представлять собой сочетание обычной озноблённости у пациента с волчанкой, хотя со временем они могут приобретать макро- и микроскопическую картину, соответствующую дискоидному очагу.

Семейная форма
Гетерозиготные мутации TREX1 или SAMHD1 могут приводить к семейной форме озноблённой волчанки с дебютом в детском возрасте. У таких пациентов могут отмечаться артралгии и положительные АНА, однако поражение внутренних органов обычно не развивается. Мутации этих же генов, а также ADAR1, IFIH1 и RNASEH2A/B/C, могут вызывать синдром Айкарди—Гутьереса — преимущественно аутосомно-рецессивное аутовоспалительное заболевание, характеризующееся рецидивирующими стерильными лихорадками, прогрессирующей задержкой развития и озноблённостью. Мутации в этих семи генах приводят к накоплению нуклеиновых кислот в цитоплаземе из-за нарушения их нормальной деградации или процессинга.

Подострая кожная красная волчанка (пкКВ)

  • Подострая кожная красная волчанка имеет переходную клиническую картину между острой и хронической красной волчанкой.

Локализация и распространенность высыпаний

  • Пациенты с пкКВ обычно отмечают фоточувствительность, а высыпания при этой форме чаще всего локализуются на фотоэкспонированных участках кожи.
  • Срединная зона лица обычно остаётся интактной, тогда как боковые поверхности лица, верхняя часть туловища и разгибательные поверхности верхних конечностей поражаются часто.
  • У некоторых пациентов заболевание может протекать легко, проявляясь лишь несколькими небольшими шелушащимися пятнами после пребывания на солнце.

Высыпания

  • Высыпания при пкКВ могут иметь кольцевидную конфигурацию с приподнятым розово-красным краем и центральным просветлением либо папулосквамозный характер, напоминая хронический псориазиформный или экзематозный процесс.
  • Характерен относительно скудный поверхностный воспалительный инфильтрат, вследствие чего очаги слабо пальпируются.
  • Высыпания нередко приводят к дисхромии, особенно к гипопигментации или даже депигментации, однако редко оставляют после себя рубцы или атрофию дермы.

Триггеры

  • Примерно у трети пациентов пкКВ связана с приёмом лекарственных препаратов — либо как пусковой фактор заболевания, либо как причина лекарственно-индуцированного обострения ранее хорошо контролируемого процесса.
  • Первым препаратом, связь которого с развитием пкКВ была установлена, был гидрохлоротиазид, однако впоследствии сообщалось как минимум о 100 препаратах, способных индуцировать или усугублять пкКВ. В популяционном исследовании, проведённом в Швеции, наиболее часто с развитием пкКВ ассоциировались тербинафин, ингибиторы ФНО, противоэпилептические препараты и ингибиторы протонной помпы. В более поздних работах с развитием или обострением пкКВ также связывали ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, в частности пембролизумаб и ниволумаб.
  • Кожные проявления после отмены препарата могут как регрессировать, так и сохраняться.

Системность процесса

  • Примерно половина пациентов с пкКВ соответствует классификационным критериям системной красной волчанки. Однако в большинстве случаев это обусловлено главным образом лабораторными и слизисто-кожными проявлениями.
  • В одном исследовании среди 85 пациентов с пкКВ лишь у 6 отмечалось поражение почек и у 3 — неврологические нарушения. Поскольку аутоантитела anti-SSA/Ro ассоциированы не только с пкКВ, но и с синдромом Шегрена, неудивительно, что у части пациентов имеются признаки обоих состояний, а у некоторых могут развиваться и серьёзные висцеральные проявления синдрома Шегрена, например поражение лёгких или нервной системы.
  • Важной особенностью пкКВ с точки зрения понимания патогенеза волчанки является его устойчивая связь с аутоантителами anti-SSA/Ro. Хотя оценки распространённости этих антител при пкКВ в разных исследованиях различаются, вероятно, у значительного большинства пациентов с этим заболеванием — около 70% в крупной серии наблюдений, при общем диапазоне 60–100% — выявляются аутоантитела anti-SSA/Ro.

Кольцевидная

  • Характеризуется формированием гиперемических пятен и эритемы в виде колец и полициклических фигур с гиперкератозом и шелушением на поверхности, которые располагаются преимущественно на участках кожи, подвергающихся инсоляции.
  • Возможно сочетание папуло-сквамозной и кольцевидной форм у одного больного.
  • Высыпания могут разрешаться без рубцов, образуя длительно существующие очаги гипопигментации с телеангиэктазиями на поверхности, или формировать очень поверхностную рубцовую атрофию.
  • У больных часто имеются относительно нетяжелые системные проявления КВ: артралгии, артриты и другие симптомы поражения костно-мышечной системы без вовлечения в патологический процесс почек, центральной нервной системы, серозных оболочек.

Папуло-сквамозная/псориазиформная

  • При псориазиформной красной волчанке элементы представлены гиперемическими папулами и небольшими бляшками в области плеч, верхней части груди и спины, редко – на коже лица, ушных раковин, волосистой части головы, которые могут сливаться между собой.
  • На поверхности пятен и бляшек имеются плотно сидящие чешуйки и незначительный гиперкератоз, усиливающийся в области устьев волосяных фолликулов.
Неонатальная кожная красная волчанка

Неонатальная форма пкКВ может развиваться у младенцев, матери которых имеют аутоантитела anti-SSA/Ro. У детей с неонатальной красной волчанкой (нКВ) очаги, напоминающие пкКВ, гистологически идентичны поражениям при пкКВ у взрослых и тесно связаны с наличием антител anti-SSA/Ro. Действительно, почти у 100% детей с нКВ выявляются антитела anti-SSA/Ro, а реже — аутоантитела anti-U1RNP. В отличие от пкКВ у взрослых, очаги при нКВ имеют склонность к локализации на лице, особенно в периорбитальной области и на волосистой части головы.

Фоточувствительность при нКВ встречается очень часто, однако для формирования очагов солнечное облучение не является обязательным, поскольку поражения могут присутствовать уже при рождении. Кожные проявления неонатальной волчанки обычно полностью разрешаются, хотя примерно у четверти или трети детей сохраняются кожные остаточные изменения в виде телеангиэктазий, дисхромии и/или атрофических рубцов. Атрофическое рубцевание, вероятно, чаще развивается у детей, у которых поражения возникли ещё внутриутробно.

У младенцев с кожными проявлениями нКВ могут также наблюдаться поражения внутренних органов. Основные внекожные проявления включают врождённую блокаду сердца (с кардиомиопатией или без неё), гепатобилиарную патологию и цитопении, в особенности тромбоцитопению. Блокада сердца почти всегда присутствует уже при рождении, хотя в редких случаях развивается после рождения. Клинически значимая кардиомиопатия одновременно выявляется у небольшой части младенцев с блокадой сердца. Обычно кардиомиопатия становится очевидной в неонатальном периоде, однако возможно её проявление лишь спустя несколько месяцев. Летальность при кардиальной форме нКВ составляет приблизительно 20%, а примерно двум третям детей требуется установка кардиостимулятора.

Гепатобилиарная патология и цитопении, особенно тромбоцитопения, могут присутствовать уже при рождении либо развиваться в течение первых месяцев жизни. Гепатобилиарное поражение варьирует по тяжести и может проявляться печёночной недостаточностью во внутриутробном или неонатальном периоде, конъюгированной гипербилирубинемией в первые недели жизни либо умеренным повышением аминотрансфераз в возрасте 2–3 месяцев. Также описаны случаи гидроцефалии, микроангиопатического гемолиза и диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Хотя у большинства детей с кожной формой нКВ значимого поражения внутренних органов не наблюдается, рекомендуется системное обследование и консультирование. У матерей, родивших ребёнка с кожной формой нКВ, повышен риск того, что следующая беременность также осложнится нКВ, в том числе с поражением сердца. Во время беременности такие женщины должны наблюдаться у перинатолога, имеющего специальную подготовку по ведению беременностей высокого риска.

Острая кожная красная волчанка (окКВ)

Высыпания

  • Классическим проявлением окКВ является двусторонняя скуловая эритема («симптом бабочки», центробежная эритема Биетта). Эти высыпания, как правило, носят транзиторный характер, возникают после инсоляции и разрешаются шелушением без рубцевания, хотя иногда могут оставлять после себя дисхромию, телеангиоэктазии.
  • Предполагается связь с антителами к двуспиральной ДНК (anti-dsDNA) и волчаночным нефритом, и такая ассоциация представляется правдоподобной, хотя у части пациентов со скуловой эритемой ни anti-dsDNA-антитела, ни волчаночный нефрит не выявляются. Пациенты с таким типом высыпаний требуют тщательного обследования для исключения поражения внутренних органов.
  • Морфология очагов варьирует от умеренной эритемы до выраженного отёка. Наличие телеангиэктазий, эрозий, дисхромии и атрофии эпидермиса, то есть пойкилодермии, может помочь отличить скуловую эритему при окКВ от распространённых высыпаний на лице, таких как себорейный дерматит и эритематозно-телеангиэктатический подтип розацеа. Иногда в очагах присутствует папулёзный компонент, а в отдельных случаях развивается шелушение. Длительность существования высыпаний может составлять от нескольких часов до нескольких недель.

Локализация и распространение высыпаний

  • Чаще всего поражается лицо, особенно скуловая область, при этом нередко наблюдается сохранность носогубных складок; иногда высыпания могут быть более распространёнными.
  • При локализации очагов на кистях суставы пальцев обычно остаются интактными.
  • У пациентов с окКВ нередко также выявляются язвенные поражения слизистой оболочки полости рта.

Наличие у пациентов с волчанкой высыпаний, напоминающих многоформную эритему, обозначают как синдром Роуэлла. В редких случаях развивается острое высыпание, клинически сходное с токсическим эпидермальным некролизом или большой формой многоформной эритемы. Такие поражения могут представлять собой тяжёлый вариант окКВ или, в некоторых случаях, СКВ.

  • Почти всегда является проявлением системной красной волчанки, которая манифестирует с поражения кожи в 70–85% случаев.
  • Острая форма красной волчанки характеризуется развитием на коже лица в области скул, щек и носа эритемы («крылья бабочки») с цианотичным оттенком в центре и отеком.
    • От дискоидной отличается меньшей выраженостью инфильтрации очагов (скорее эритема, нежели бляшки)
  • Реже встречаются распространенные пятнисто-папулезные высыпания.
  • Элементы сыпи обычно появляются после пребывания на солнце, существуют несколько дней и разрешаются, оставляя незначительные гиперпигментные пятна.
  • Возможно поражение красной каймы губ, развитие отека лица, появление распространенных пятнисто-папулезных высыпаний на симметричных участках кожи.
  • Поражение слизистой оболочки полости рта, твердого неба, носа может протекать с образованием эрозий и язв.
  • Капилляриты околоногтевых валиков
  • Может наблюдаться феномен Кебнера
  • В редких случаях клиническая картина острой кожной формы красной волчнаки может иметь сходство с токсическим эпидермальным некролизом.

Неспецифические проявления:

  • Нерубцовая алопеция (диффузная или очаговая)
  • Склеродактилия
  • Кальциноз кожи
  • Сетчатое ливедо
  • Васкулит (пальпируемая пурпура, уртикарный васкулит, по типу узелкового периартериита)
  • Синдром Рейно, эритромелалгия
  • Пузырные высыпания
  • Анетодермия
  • Высыпания типа многоформной экссудативной эритемы
  • Высыпания типа красного плоского лишая

Распространенная острая кожная КВ

  • Распространенные пятнисто-папулезные высыпания, эрозии
  • Обычно провоцируется инсоляцией.
  • Эритема и отек лица
  • Возможно поражение красной каймы губ, эрозии и язвы на слизистой оболочке рта и носа
  • Эритема («капилляриты») на подушечках пальцев, околоногтевые телеангиэктазии
  • Диффузная, реже очаговая алопеция
  • Высыпания разрешаются, оставляя незначительную гиперпигментацию

Другие специфичные для КВ проявления

Синдром перекрёста дискоидной красной волчанки и красного плоского лишая

Описан синдром перекрёста дискоидной красной волчанки и красного плоского лишая, при котором присутствуют очаги, сочетающие признаки обоих заболеваний.

Буллезные поражения

  • В клиническом контексте волчанки буллёзные поражения могут возникать по нескольким причинам. Иногда пузыри или корки появляются просто вследствие выраженности повреждения базальных клеток в очагах окКВ или пкКВ, а возможно, и дКВ. В редких случаях у пациентов с предшествующей окКВ или пкКВ либо de novo может развиваться бурная острая сыпь, клинически напоминающая большую многоформную эритему или токсический эпидермальный некролиз (ТЭН). Пузыри в очагах окКВ и пкКВ, а также волчаночные поражения кожи, напоминающие многоформную эритему и ТЭН, относятся к категории специфичных для волчанки кожных поражений.
  • Термин буллёзная форма СКВ, используется для обозначения приобретённого пузырного дерматоза у пациентов, соответствующих критериям СКВ. Он проявляется везикулами и пузырями, гистопатологическая картина которых нередко напоминает герпетиформный дерматит, с преимущественно нейтрофильным инфильтратом и микроабсцессами в сосочках дермы. У некоторых пациентов клиническая и гистопатологическая картина может напоминать нейтрофил-богатоклеточный буллёзный пемфигоид или приобретённый буллёзный эпидермолиз.
  • По линии базальной мембраны часто выявляются иммунореактанты, а у ряда пациентов обнаружены антитела к коллагену VII типа. Такая сыпь может представлять собой сочетание волчанки с аутоиммунным буллёзным заболеванием, обусловленным аутоантителами к компонентам зоны базальной мембраны. Кроме того, описан ряд наблюдений других аутоиммунных буллёзных дерматозов у пациентов с волчанкой.
  • На внешне неизмененной коже или на фоне эритемы, преимущественно на участках, подвергаемых инсоляции (лицо, шея, разгибательные поверхности плеч, верхняя часть спины и груди) появляются многочисленные мелкие пузырьки или крупные пузыри с напряженной покрышкой (субэпидермальные) и серозным/геморрагическим содержимым.
    • Возможно образование пузырей на слизистых оболочках.
    • При разрешении высыпаний формируются вторичные гиперпигментные пятна или рубцы.
  • Буллезная форма свидетельствует о высокой активности и системных проявлениях заболевания.
Неспецифические кожные поражения

Сосудистые поражения
Часто встречаются у пациентов с красной волчанкой, особенно при наличии системного заболевания.
К ним относятся:

  • феномен Рейно,
  • сетчатое (ретикулярное) ливедо,
    • сетчатое ливедо, тромбозы, язвы и поражения, напоминающие болезнь Дегоса, ассоциированы с антифосфолипидными антителами.
    • сочетание сетчагого ливедо с ишемическим поражением центральной нервной системы называют синдромос Снеддона
  • ладонная эритема и телеангиэктазии ногтевых валиков.
  • пурпура,
  • уртикарные папулы или язвы вследствие васкулита, а также кожные инфаркты, напоминающие болезнь Дегоса или белую атрофию (atrophie blanche).

Пациенты с кожной красной волчанкой, у которых выявляются подобные изменения, должны быть обследованы на предмет системного заболевания.

Алопеция

  • Нередко развивается вследствие рубцующихся дискоидных очагов.
  • Однако у пациентов с системным заболеванием может также наблюдаться диффузная нерубцовая алопеция.
  • Сообщалось, что у пациентов с волчанкой вероятность развития гнездной алопеции выше, чем в общей популяции.

Капиллярит проксимального ногтевого валика
У пациентов с СКВ капилляроскопические изменения в области ногтевых валиков менее выражены, чем у больных системной склеродермией или дерматомиозитом. Крупные извитые капилляры и участки резко выраженной аваскулярности не являются характерными признаками СКВ.
Другие проявления
У некоторых пациентов с волчанкой описаны склеродактилия, кальциноз и ревматоидные узелки — признаки, более характерные для системной склеродермии или ревматоидного артрита, хотя у многих таких больных, вероятно, имеют место overlap-синдромы, а не классическая волчанка. Среди других кожных проявлений, описанных у пациентов с волчанкой, — эритромелалгия, папулонодулярный муциноз Голда и анетодермия. Примечательно, что примерно у 75% пациентов с папулонодулярным муцинозом имеется СКВ. В редких случаях вследствие отложения дермального муцина может развиваться выраженный периорбитальный отёк. У пациентов с СКВ также возможно развитие картины, напоминающей синдром Свита; для неё использовались различные обозначения, включая нейтрофильный дерматоз в сочетании с красной волчанкой, небуллёзную нейтрофильную красную волчанку и просто синдром Свита, ассоциированный с СКВ.

Диагностика

На основании:

  • Характерной клинической картины
  • Патоморфологического исследования
  • Результатов иммунологических тестов

Лабораторная диагностика

Проводят для исключения системности и перед назначением системной терапии

Какие исследования назначить? 7

  • Общий анализ крови
  • Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ГГТП, ШФ, мочевина, креатинин, СРБ)
  • Общий анализ мочи
  • Антинуклеарный фактор (АНФ)
    • при положительном результате (>1:160), сдаются антитела к:
      • двухцепочечной ДНК – анти-dsDNA,
      • экстрагируемому ядерному антигену Smith – анти-Sm,
      • антифосфолипидные антитела.

Отрицательный результат антинуклеарного фактора и антител к эктрагируемому нуклеарному антигену с вероятностью до 98% исключает диагноз диффузных заболеваний соединительной ткани

  • Диагностически значимый титр АНФ > 1:160
  • Титр АНФ < 1:80 — тест отрицательный
  • АНФ в титре 1:80–1:160 может отмечаться у 1–5% здоровых людей
  • АНФ в титре ≥1:320 указывает на СКВ; при обострении он превышает 1:640, а в период ремиссии снижается до 1:160–1:320; титр снижается при эффективной терапии
  • Кроме титра сыворотки, при положительном результате теста описывают тип свечения ядра (для СКВ характерны гомогенный, гранулярный и периферический типы)
Форма КВANAанти-dsDNAанти-Smанти-SSA/Roанти-SSB/La
Дискоидная КВ+ (20%)––+ (20%)+ (20%)
Подострая кожная КВ++ (60–80%)++++ (70%)++ (30–50%)
Системная КВ+++ (>98%)+++ (40–70%)++ (20–30%)++ (30–50%)+ (10–15%)
Подробнее об антителах
  • ANA (antinuclear antibodies) — семейство аутоантител (более 100), взаимодействующих с нуклеопротеиновыми антигенами; встречаются более чем у 90% больных СКВ
  • Термин антинуклеарный фактор (АНФ) объединяет тесты для скринингового выявления ANA, основанные на методе непрямой иммунофлюоресценции (нРИФ)
  • ANA выявляют за счёт их связывания с клетками перевиваемой клеточной линии эпителиальных клеток человека HEp-2
  • Эпителиальные клетки HEp-2 выращивают на стёклах, фиксируют и инкубируют с разведённой сывороткой крови пациента, затем клетки инкубируют с меченными флюоресцеином антителами и исследуют с помощью флюоресцентного микроскопа
  • Определение конкретной специфичности ANA имеет важное клинико-диагностическое значение, поскольку позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить риск развития тех или иных клинических проявлений заболевания
  • Антитела к dsDNA — высокоспецифичный маркер СКВ, ответственны за развитие волчаночных васкулитов и люпус-нефрита; их количество отражает тяжесть заболевания и эффективность терапии
  • Антитела к рибонуклеопротеинам (концентрация не коррелирует с активностью, поэтому мониторинг значения не имеет):
  • анти-Sm — специфичны для СКВ, ассоциированы с более агрессивным течением заболевания, поражением ЦНС, психозами, но сохранённой функцией почек
  • анти-SSA/Ro — ассоциированы с фоточувствительностью, поражением лёгких, нефритом, тромбоцитопенией, неонатальной КВ
  • анти-SSB/La — появляются в начальном периоде СКВ, развивающейся в пожилом возрасте, и ассоциированы с низким риском развития нефрита

Дерматоскопия

  • Эритематозный фон
  • Хаотично расположенные линейные или ветвящиеся сосуды,
  • Участки атрофии белого цвета,
  • Устья волосяных фолликулов заполнены роговыми массами (кератотические пробки) и окружены белесоватым венчиком,
  • Чешуйки белого цвета.
  • Палисадообразная пигментация по периферии очага

Патоморфология

Признаки, максимально выраженные при дискоидной КВ:

  • Гиперкератоз
  • Атрофия эпидермиса
  • Вакуольная дистрофия базального слоя эпидермиса (кроме тумидной и глубокой КВ)
  • Утолщение базальной мембраны
  • Поверхностный периваскулярный и периаппендикулярный лимфоцитарный инфильтрат
  • Фибриноидная дегенерация соединительной ткани и стенок кровеносных сосудов, увеличение муцина в дерме

Патоморфологические изменения при различных кожных формах красной волчанки могут иметь существенные отличия.

  • Для дискоидной красной волчанки характерны изменения эпидермиса в виде гиперкератоза, усиливающегося в области устьев волосяных фолликулов и потовых желез, атрофии, вакуольной дегенерации базального слоя, утолщения базальной мембраны; в дерме отмечается отек и расширение сосудов сосочкового слоя, образование преимущественно лимфоцитарных инфильтратов вокруг сосудов и придатков кожи, базофильная дегенерация коллагена, отложения муцина.
  • При подострой кожной форме красной волчанки изменения менее выражены: в эпидермисе гиперкератоз наблюдается только в области устьев волосяных фолликулов («фолликулярные пробки»), атрофия и вакуолизация базальных кератиноцитов проявляются в меньшей степени; в дерме встречаются лимфоцитарные инфильтраты незначительной плотности, преимущественно в сосочковой части дермы.
  • При глубокой красной волчанке эпидермис и дерма могут не вовлекаться в воспалительный процесс. Основные изменения наблюдаются в гиподерме, где процесс начинается с лобулярного панникулита с последующим вовлечением септальных перегородок. Отложения гиалина, плазматические клетки
  • Гистологические изменения при опухолевидной красной волчанке характеризуются формированием плотных дермальных периваскулярных и периаднексальных лимфоцитарных инфильтратов, а также значительными отложениями муцина между коллагеновыми волокнами дермы, при этом эпидермис остается интактным.
Гистологические признаки КВ
Гистологический признакОстрая кожная КВПодострая кожная КВДискоидные очаги КВLupus tumidusВолчаночный панникулит*
Вакуольная альтерация базального слоя+++++–+/–
Апоптотические кератиноциты++++–+/–
Гиперкератоз––/++––
Атрофия эпидермиса++++/––+/–
Атрофия пилосебацейных структур––+––
Фолликулярные пробки–+++––
Утолщение зоны базальной мембраны+/–+++––
Лимфоцитарный инфильтрат в верхней дерме+++++++/–
Лимфоцитарный инфильтрат в нижней дерме––+++++
Лимфоцитарный инфильтрат в подкожной клетчатке––+/–+/–++
Периаднексальный лимфоцитарный инфильтрат–+/–++++/–
Муцин в дерме+++++/–
Фиброз дермы––+/–––
* Могут присутствовать признаки дискоидной КВ

Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) 4

Исследование биоптата кожи в люминисцентный микроскоп на наличие отложений иммуноглобулинов называется прямой иммунофлуоресценцией (ПИФ, direct immunofluorescence, DIF). ПИФ поражённой кожи не заменяет рутинное гистологическое окрашивание как основной метод диагностики кожной КВ. Однако в тех случаях, когда данные рутинного патоморфологического исследования неоднозначны, ПИФ может быть ценным дополнительным методом для подтверждения диагноза.

Откуда брать биопсию?

Если цель подтвердить кожную КВ - брать из очага:

  • Активный элемент (эритема, инфильтрация, не рубец)
  • Не из центра старого рубца
  • Лучше край очага
  • Желательно не леченный участок

Если цель отличить кожную форму от системной - брать из клинически интактной, солнце-защищённой кожи: ягодицы, внутренние поверхности плеч, бедер

Для максимальной чувствительности брать ДВЕ биопсии:

  • из очага
  • из интактной солнце-защищённой кожи

Это идеальный вариант, если клиника пограничная.

  • Наиболее характерно отложение антител (IgM, IgG и реже IgA) и компонентов комплемента (C3, C1q) в области дермо-эпидермального соединения.
    • Эти отложения обычно имеют гранулярный характер

Диагностическое значение определяется местом взятия биопсии:

  • При кожной форме красной волчанки иммунные отложения выявляются, как правило, только в поражённой коже, тогда как клинически интактная кожа остаётся отрицательной.
    • В активных очагах острой, подострой и дискоидной кожной красной волчанки ПИФ поражённой кожи оказывается положительной в большинстве случаев.
    • В целом положительный результат ПИФ поддерживает диагноз кожной красной волчанки, однако отрицательный результат его не исключает.
    • Отмечено, что ПИФ наиболее вероятно бывает положительной в хорошо сформированных активных очагах.
    • При тумидной волчанке ПИФ нередко бывает отрицательной или даёт неспецифические результаты.
    • При волчаночном панникулите ПИФ может выявлять антитела вокруг сосудов дермы, однако гранулярные отложения в зоне дермоэпидермального соединения присутствуют не во всех случаях.
  • При системной форме красной волчанки иммунные депозиты обнаруживаются как в поражённой, так и в клинически неизменённой коже, включая солнце-защищённые участки.
    • Положительная ПИФ в интактной коже коррелирует с высокой активностью заболевания и поражением внутренних органов, в первую очередь почек, что придаёт методу прогностическое значение.
Термин «волчаночная полоска» и почему его стоит избегать

Отложение антител в коже при КВ иногда обозначаются как «волчаночная полоска» (lupus band), а исследование на их выявление — как «тест волчаночной полоски» (lupus band test).

Терминология здесь может вызывать путаницу, поскольку одни авторы используют термин «волчаночная полоска» для обозначения отложений антител в зоне дермоэпидермального соединения вне зависимости от того, исследуется ли клинически неизменённая или поражённая кожа, тогда как другие авторы оставляют этот термин только для отложений в клинически неизменённой коже. Предлагалось, что при использовании этого термина следует уточнять — «в поражённой коже» или «в непоражённой коже», чтобы было ясно, о чём именно идёт речь. А лучше вообще это понятие не использовать ;)

Форма КВIg в очаге пораженияIg в неизменённой коже
Хроническая кожная КВ+++–
Подострая кожная КВ+++
Острая кожная КВ / Системная КВ++++
  • Слабые, прерывистые отложения антител могут обнаруживаться и у лиц без красной волчанки, включая здоровых взрослых, особенно при исследовании кожи, хронически подвергающейся солнечному воздействию. По этой причине многие исследователи не считают ПИФ в непоражённой коже положительной, если отложение антител не является выраженным и непрерывным.
  • Истинно положительная ПИФ в непоражённой коже выявляется у 3/4 или более пациентов с СКВ при исследовании солнце-экспонированной кожи и примерно у половины пациентов с СКВ при исследовании солнцезащищённых участков. Положительная ПИФ в непоражённой коже маловероятен у пациентов без системной красной волчанки, хотя описаны случаи его положительного результата и при других аутоиммунных заболеваниях.
  • В большинстве случаев клинической оценки и серологического исследования на специфические аутоантитела достаточно для получения необходимой информации, и ПИФ в непоражённой коже оказывается избыточной. Однако в ситуациях с атипичной клинической картиной или необычными лабораторными данными может иметь диагностическую ценность.
Дифференциальная диагностика феномена «волчаночной полоски» при красной волчанке
Клиническое состояниеКомментарии
Положительная волчаночная полоскаГранулярная полоса или плотно расположенные, вертикально ориентированные фибриллы по дермо-эпидермальному соединению; иногда — толстая, гомогенная полоса
Здоровая кожа, подвергшаяся инсоляцииМожет демонстрировать положительную волчаночную полоску. Полоса обычно менее интенсивная, часто очаговая или прерывистая. В солнце-защищённой коже реактивность отсутствует
Аутофлуоресценция дермального коллагена и эластических волоконМожет имитировать положительную волчаночную полоску в очаге. Артефактная природа ложноположительного результата становится очевидной при большем увеличении
Буллёзный пемфигоидЧётко очерченная тонкая линейная полоса по дермо-эпидермальному соединению. Наличие циркулирующих антител к компонентам базальной мембраны помогает в постановке правильного диагноза
ПорфирииФлуоресценция дермо-эпидермального соединения менее интенсивна, чем в дермальных кровеносных сосудах, что противоположно картине при красной волчанке. Компоненты комплемента в полосе выявляются редко
РозацеаПолоса менее интенсивная, часто очаговая или прерывистая
Полиморфная световая сыпьПолоса менее интенсивная, часто очаговая или прерывистая
Как отличить «волчаночную полосу» на практике?
Ситуация Как выглядит полоса Как отличить
Красная волчанка (истинная волчаночная полоска)Гранулярная или фибриллярная полоса по дермо-эпидермальному соединению, часто непрерывнаяЕсть комплемент, полоса сохраняется при хорошем увеличении
Здоровая кожа после солнца Слабая, прерывистая, очаговая полоса Только на солнце-экспонированной коже, в защищённой — отрицательно
Аутофлуоресценция коллагена/эластина «Свечение» дермы, не строго по дермо-эпидермальному соединению Исчезает/меняется при большем увеличении, не повторяет линию базальной мембраны
Буллёзный пемфигоид Тонкая, чёткая, ровная линейная полоса Не гранулярная, строго линейная; подтверждается сывороточными антителами
Порфирии Слабая полоса по дермо-эпидермальному соединению Ярче светятся сосуды дермы, комплемент обычно отсутствует
Розацеа, полиморфная световая сыпь Слабая, прерывистая, очаговая Нет типичной клиники волчанки, нет стойкого депозита комплемента
Смотреть изображения ПИФ
Положительный тест: отложения IgM по дермо-эпидермальному соединению в клинически интактной коже, защищённой от солнечного облучения, у 26-летней женщины с системной красной волчанкой
Чётко очерченная тонкая линейная полоса по дермо-эпидермальному соединению при буллезном пемфигоиде
Частично гомогенный, частично гранулярный тип окрашивания
Точечный тип отложения компонента комплемента C3 в клинически интактной коже, защищённой от солнечного облучения, у пациента с системной красной волчанкой
«Бахромчатый» тип отложения компонента комплемента C3 в поражённой коже, защищённой от солнечного облучения, у пациентов с подострой кожной красной волчанкой
Гранулярный (в виде комков) тип отложения компонента комплемента C3 в клинически интактной коже, защищённой от солнечного облучения, у пациента с системной красной волчанкой

Дифференциальная диагностика

Хроническая:

  • дискоидная
  • гипертрофическая (веррукозная)
  • глубокая (люпус-панникулит)
  • тумидная (опухолевидная)
  • ознобленная (Гетчинсона)
  • красная волчанка слизистых оболочек
  • лихеноидная (LE/LP overlap)

Подострая:

  • псориазиформная (папулосквамозная)
  • кольцевидная (анулярная, полициклическая) с:
  • буллёзная
  • по типу многоформной экссудативной эритемы (синдром Роуэлла)
  • эритродермическая

Острая:

  • локализованная (центробежная эритема Биетта)
  • распространённая
  • подобная токсическому эпидермальному некролизу

Лечение

Всем пациентам с КВ рекомендованы меры по защите кожи от солнечных лучей!

Наружно

Топические ГКС
(в случае ограниченного поражения кожи при дискоидной КВ назначаются:)

  • Бетаметазон (0,1% крем / 0,1% мазь) тонким слоем на пораженные участки 2 р/сут
  • Клобетазол (0,05% крем / 0,05% мазь) 1–2 р/сут
    препарат выборв при расположении высыпаний на волосистой части головы, ладонях и подошвах
  • Метилпреднизолона ацепонат (0,1% мазь) 1 р/сут

У пациентов с локализованными очагами, не поддающимися иной терапии, внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов: триамцинолон 5–10 мг на мл. Интервал не менее 4 нед.

Ингибиторы кальциневрина
(препараты второй линии, при отсутствии эффективности тГКС)

  • Такролимус (0,1% мазь) 2 р/сут 4–8 недель
  • Пимекролимус (1% крем) 2 р/сут 4–8 недель

Системно

Противомалярийные средства

  • Гидроксихлорохин (Плаквенил) 5–6 мг на кг массы тела в сутки (или 2 таблетки по 200 мг для взрослого среднего веса). После достижения клинического ответа (обычно 1-6 нед), дозировка гидроксихлорохина может быть постепенно уменьшена до 200 мг в сутки с продолжением терапии в течение не менее 2–3 месяцев.
    Прием препарата может продолжаться до 2–3 лет. Прекращение приема поддерживающих доз в 2,5 раза увеличивает риск рецидива дискоидной красной волчанки.
    Лучше переносится, если давать его 5-10 дневными циклами с перерывом в 3-5 дней (на курс 90-120 таблетов)
  • Хлорохин (Делагил) 250–500 мг ежедневно в течение не менее 2–3 месяцев (в инструкции по медицинскому применению хлорохина дискоидная красная волчанка не включена в показания к применению препаратов). Прием препарата может продолжаться до 2–3 лет
  • Противомалярийные эффективны (препараты выбора) в лечении красной волчанки, как в виде комбинированной терапии, так и монотерапии.
  • Гидроксихлорохин является предпочтительным ввиду лучшей переносимости.
  • Из-за возможного развития ретинопатии при приеме антималярийных препаратов проводится офтальмологическое обследование до лечения и 1 раз в 6 мес.
  • Регулярный контроль лабораторных показателей во время лечения.
  • Противопоказаны при беременности!

Глюкокортикостероиды:
при наличии резистентности к антималярийным препаратам резервные препараты:

  • Преднизолон 0,5-1,0 мг/кг в сутки перорально 2-4 недели с последующим снижением дозы.

Системные глюкокортикостероиды назначают при распространенных высыпаниях в активную стадию заболевания в комбинации с противомалярийными средствами.

Разное:

  • Дапсон 25 мг 1 раз в сутки – 100 мг 2 раза
    • Терапию дапсоном начинают с минимальной дозы 25 мг в сутки, повышая ее каждую неделю на 25 мг, пока не будет достигнута минимальная эффективная доза, но не более 200 мг в сутки.
    • Во время лечения дапсоном необходим контроль показателей общего (клинического) анализа крови и функции печени
    • Рекомендовано при буллезной форме красной волчанки. Продолжительность лечения определяется клиническим эффектом препарата
  • Метотрексат в дозе до 20 мг 1 раз в неделю (желательно подкожно) до достижения ремиссии (обычно дозы меньше 7,5-15 мг/нед)
  • Ацитретин 0,2–1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель
  • Изотретиноин 0,2–1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель
    • Лечение ретиноидами рекомендуется при наличии выраженного гиперкератоза
    • Лечение системными ретиноидами следует начинать с более низких доз (10–20 мг в сутки) и постепенно их увеличивать, ориентируясь на переносимость и отсутствие побочных эффектов.
    • Ретиноиды повышают фоточувствительность!

Течение и прогноз

Вероятность развития системной красной волчанки:

  • при острой КВ до 90%,
    • Косметически более благоприятна, чем подострая и хроническая, но прогностически менее благоприятна
  • при подострой КВ 35–50%,
  • при распространенных формах хронической КВ около 20%,
  • при локализованной дискоидной КВ более 5%.

Видео и лекции

Профессор Красносельских Т.В.: Красная волчанка - взгляд дерматолога

Источники

  1. Pagkopoulou, E., Loutradis, C., Papaioannou, M., Daoudaki, M., Stangou, M., & Dimitroulas, T. (2025). Autoantibodies in Systemic Lupus Erythematosus: Diagnostic and Pathogenic Insights. Journal of Clinical Medicine, 14(16), 5714. doi:10.3390/jcm14165714. PDF ↩

  2. Verdelli, Alice et al. “An Overview of the Pathogenesis of Cutaneous Lupus Erythematosus.” Journal of Clinical Medicine vol. 14,23 8285. 21 Nov. 2025. doi:10.3390/jcm14238285. PDF ↩ ↩2

  3. Klein, Benjamin et al. “Keratinocytes - Amplifiers of Immune Responses in Systemic Lupus Erythematosus.” Current rheumatology reports vol. 27,1 1. 21 Nov. 2024, doi:10.1007/s11926-024-01168-3. PDF ↩

  4. Reich, Adam et al. “The lupus band test in systemic lupus erythematosus patients.” Therapeutics and clinical risk management vol. 7 27-32. 24 Jan. 2011, doi:10.2147/TCRM.S10145. PDF ↩ ↩2

  5. Niebel, D., de Vos, L., Fetter, T. et al. Cutaneous Lupus Erythematosus: An Update on Pathogenesis and Future Therapeutic Directions. Am J Clin Dermatol 24, 521–540 (2023). https://doi.org/10.1007/s40257-023-00774-8. PDF ↩

  6. Zhou X, Yan J, Lu Q, Zhou H, Fan L. The pathogenesis of cutaneous lupus erythematosus: The aberrant distribution and function of different cell types in skin lesions. Scand J Immunol. 2021;93(1):e12933. doi:10.1111/sji.12933. PDF ↩

  7. Клинические рекомендации. Красная волчанка. 2025. PDF ↩

Карта