Синонимы: базальноклеточная карцинома, БКР, basal cell carcinoma, BCC. Термин «базалиома» широко используется в русскоязычной практике, но WHO не рекомендует его использовать.
Ключевые положения
- Базальноклеточный рак — семейство злокачественных эпителиальных опухолей кожи, возникающих из клеток эпидермиса или стволовых клеток волосяного фолликула.
- Это наиболее частая злокачественная опухоль у человека. Обычно БКР растёт медленно и метастазирует исключительно редко, но без лечения способен глубоко инфильтрировать и разрушать окружающие ткани.
- Клиническое название варианта не заменяет гистологическое заключение: именно морфологический тип, глубина и характер роста определяют риск местного рецидива.
- К высокому риску рецидива относятся микроузловой, инфильтративный, склерозирующий/морфеаподобный и базосквамозный варианты, БКР с саркоматоидной дифференцировкой, а также любой БКР с периневральной инвазией.1
Эпидемиология и факторы риска
БКР составляет около 80% злокачественных опухолей кожи. Заболеваемость увеличивается с возрастом и наиболее высока в популяциях со светлой кожей, живущих в регионах с интенсивным ультрафиолетовым излучением.
Основные факторы риска:
- светлая кожа и повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению;
- интенсивное интермиттирующее УФ-воздействие, в том числе солнечные ожоги и посещение солярия;
- хроническое фотоповреждение;
- предшествующая лучевая терапия, особенно в молодом возрасте;
- хроническое воздействие мышьяка;
- иммунодефицит;
- наследственная предрасположенность.
Множественные опухоли, необычно раннее начало или БКР у ребёнка требуют исключения наследственных синдромов, прежде всего синдрома Горлина — Гольца. Риск также повышен при пигментной ксеродерме и некоторых других редких генодерматозах.1
Патогенез
Развитие БКР связано с сочетанием генетической предрасположенности и приобретённых, преимущественно индуцированных ультрафиолетовым излучением мутаций. Центральную роль играет активация сигнального пути Hedgehog:
- при синдроме Горлина — Гольца выявляются герминальные патогенные варианты PTCH1;
- потеря гетерозиготности PTCH1 встречается в большинстве спорадических БКР;
- реже вовлекаются SMO и PTCH2;
- изменения TP53 обнаруживаются в значительной части спорадических опухолей.
Активация SMO и последующего каскада GLI поддерживает пролиферацию и выживание опухолевых клеток. Мутации SMO могут обусловливать устойчивость к ингибиторам Hedgehog-пути.1
Локализация и клиническая картина
Чаще всего БКР возникает на коже головы и шеи, затем — туловища и конечностей. Редкие локализации включают перианальную и генитальную области, ногтевой аппарат, ладони и подошвы.
Клиническая картина зависит от морфологического типа:
- узловой БКР — розовая или перламутровая папула либо узел с телеангиэктазиями; часто изъязвляется, иногда содержит пигмент;
- поверхностный БКР — эритематозное, нередко кольцевидное, слегка шелушащееся пятно или бляшка с приподнятым валикообразным краем; чаще располагается на туловище и конечностях;
- микроузловой БКР клинически неотличим от узлового, несмотря на более агрессивный инфильтративный рост;
- инфильтративный БКР — розовая папула или бляшка, часто изъязвлённая, иногда с рубцеподобным видом;
- склерозирующий/морфеаподобный БКР — плохо отграниченная плотная белесоватая или розовая рубцеподобная бляшка, которая редко кровоточит или изъязвляется;
- базосквамозная карцинома — медленно растущая, часто изъязвлённая папула или узел с сочетанием признаков БКР и плоскоклеточного рака;
- фиброэпителиальный БКР (фиброэпителиома Пинкуса) — экзофитный узел телесного цвета, чаще на туловище, особенно в области спины и боковой поверхности бедра.2
Пигментация не является отдельным типом: меланин может присутствовать при любом варианте БКР и создавать клиническое сходство с меланомой.
Info
На этапе диагностики достаточно указать, что Вы подозреваете базальноклеточный рак, конктерный тип определит патоморфолог, однако точное клиническое/дерматоскопическое описание ему не помешает.
Дерматоскопия
Дерматоскопия повышает чувствительность клинической диагностики БКР по сравнению с осмотром невооружённым глазом.
Признаки характерные для БКР:
- древовидные или тонкие серпантинные сосуды;
- сине-серые глобулы, точки и бесструктурные зоны при пигментированных опухолях;
- множественные мелкие эрозии или изъязвление;
- блестящие белые линии и структуры;
- короткие тонкие телеангиэктазии при поверхностном БКР;
- белые рубцеподобные зоны при инфильтративном и морфеаподобном росте.
Ни один дерматоскопический признак не позволяет надёжно исключить агрессивный гистологический компонент.
Патоморфология
Общие признаки
Для БКР характерны:
- базалоидные опухолевые клетки с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой;
- периферическое палисадирование клеток в опухолевых гнёздах;
- фибромиксоидные изменения стромы;
- ретракционные щели между опухолевыми комплексами и стромой;
- частые апоптотические клетки;
- возможные кальцинаты, амилоид и колонизация функциональными меланоцитами.
Палисадирование и ретракционные щели могут быть слабо выражены или отсутствовать в тонких тяжах инфильтративного и морфеаподобного БКР.
Морфологические типы по WHO
| Тип | Ключевые признаки | Риск рецидива |
|---|---|---|
| Поверхностный | Базалоидные дольки отходят от эпидермиса и ограничены сосочковым слоем дермы; кажущиеся отдельными очаги обычно связаны между собой в трёх измерениях | Низкий |
| Узловой | Хорошо отграниченные крупные дермальные гнёзда с периферическим палисадированием и ретракционными щелями | Низкий |
| Инфундибулокистозный | Анастомозирующие тяжи и гнёзда с мелкими инфундибулярными кистами | Низкий |
| Фиброэпителиальный | Тонкие анастомозирующие тяжи базалоидных клеток, связанные с эпидермисом и окружённые богатой фибробластами стромой | Низкий |
| Микроузловой | Мелкие округлые гнёзда, рассеянные в дерме и подкожной клетчатке; неровный щупальцеобразный край и отдельные сателлиты | Высокий |
| Инфильтративный | Плохо отграниченные удлинённые, иногда угловатые гнёзда и тяжи, проникающие между пучками коллагена | Высокий |
| Склерозирующий/морфеаподобный | Очень тонкие тяжи толщиной 1–5 клеток, сдавленные обильной склерозированной стромой; глубокий неровный инфильтративный край | Высокий |
| Базосквамозный | Морфологически и иммуногистохимически различимые зоны БКР и плоскоклеточной карциномы, иногда с переходной зоной | Высокий |
| С саркоматоидной дифференцировкой | Эпителиальный компонент БКР и злокачественная мезенхимальная строма | Высокий |
| С придатковой дифференцировкой | На фоне обычного БКР — фолликулярная, матрикальная, сальная, эккринная или апокринная дифференцировка | Зависит от основного паттерна; сама дифференцировка прогноз не ухудшает |
В одной опухоли могут сочетаться несколько типов. В заключении следует перечислить все выявленные компоненты, особенно микроузловой, инфильтративный или морфеаподобный. Небольшая поверхностная или панч-биопсия может не захватить агрессивный глубокий компонент; для оценки инфильтративного БКР материал должен включать глубокие отделы сетчатого слоя дермы.2
Периневральная инвазия
Периневральная инвазия переводит БКР в группу высокого риска независимо от основного морфологического типа. Она чаще встречается при инфильтративном и морфеаподобном вариантах и должна быть отдельно отражена в патоморфологическом заключении.1
Диагностика
Диагноз основывается на сопоставлении клинической картины, дерматоскопии и патоморфологического исследования.
В патоморфологическом заключении целесообразно указать:
- морфологический тип или сочетание типов БКР;
- наличие высокорискового компонента;
- периневральную инвазию;
- глубину и уровень инвазии, если они могут быть достоверно оценены;
- состояние краёв резекции в эксцизионном материале.
Иммуногистохимия требуется не во всех случаях. Типичный профиль БКР включает экспрессию p40/p63, CK5/6, BCL2, CD10 и BerEP4 при отсутствии EMA, CEA и CK20. Панель выбирают по дифференциальному диагнозу; интерпретация одного маркера вне морфологического контекста может привести к ошибке.1
Дифференциальная диагностика
Основные морфологические дифференциальные диагнозы:
- Трихобластома и Трихоэпителиома;
- базалоидная фолликулярная гамартома;
- базалоидный плоскоклеточный рак;
- сальная карцинома;
- карцинома из клеток Меркеля;
- при склерозирующем росте — десмопластическая трихоэпителиома и микрокистозная аднексальная карцинома;
- при выраженной придатковой дифференцировке — соответствующие опухоли придатков кожи.
Клинически поверхностный БКР может имитировать экзему, псориаз, актинический кератоз или плоскоклеточный рак in situ, а пигментированный БКР — меланоцитарный невус или меланому.
Стратификация риска рецидива
WHO приводит морфологическую стратификацию, согласованную с клинико-патологическим подходом NCCN:
- низкий риск: поверхностный, узловой (включая пигментированный и кератотический паттерны), инфундибулокистозный и фиброэпителиальный БКР при отсутствии периневральной инвазии;
- высокий риск: микроузловой, инфильтративный, склерозирующий/морфеаподобный, базосквамозный БКР, БКР с саркоматоидной дифференцировкой и любой БКР с периневральной инвазией.1
Окончательная оценка риска не ограничивается гистологией: учитывают локализацию, размер, чёткость клинических границ, первичный или рецидивный характер опухоли, иммунный статус пациента и возможность полного контроля краёв.
Лечение
Основной метод лечения — полное хирургическое удаление. Способ выбирают с учётом риска рецидива, локализации, размера опухоли, морфологического типа и общего состояния пациента.
- Для большинства первичных БКР низкого риска применяют стандартное иссечение с гистологической оценкой краёв.
- При опухолях высокого риска, рецидивах, плохо очерченных границах и анатомически значимых локализациях предпочтителен метод с полным контролем краёв, включая микрографическую хирургию по Моосу.
- Для отдельных поверхностных опухолей низкого риска могут рассматриваться нехирургические методы; их выбор требует морфологического подтверждения типа опухоли и обсуждения более высокого риска персистенции или рецидива.
- При местно-распространённом или метастатическом БКР, не подлежащем локальному лечению, применяют системную терапию, в том числе ингибиторы Hedgehog-пути; тактика определяется онкологическим консилиумом.
WHO Classification of Skin Tumours является морфологической классификацией, а не клинической рекомендацией по лечению. Конкретный лечебный план следует определять по действующим профильным рекомендациям и результатам морфологического исследования.3
Течение и прогноз
Большинство БКР имеет благоприятный прогноз после полного удаления. Однако нелеченая опухоль продолжает расти, изъязвляется и может разрушать кожу, мягкие ткани, хрящ и кость.
- При полностью удалённом узловом БКР рецидивы и метастазы исключительно редки.
- Поверхностный БКР имеет низкий риск рецидива и пренебрежимо малый риск метастазирования.
- Микроузловой, инфильтративный и морфеаподобный варианты склонны к скрытому распространению за видимые границы и местному рецидиву.
- Базосквамозная карцинома биологически агрессивнее обычного БКР и обладает клинически значимым метастатическим потенциалом.
- После одного БКР повышен риск появления новых кератиноцитарных опухолей кожи, поэтому необходимы регулярный осмотр всей кожи и фотопротекция.
Источники
Источники
-
WHO Classification of Skin Tumours, 5th ed. — Basal cell carcinomas. ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5 ↩6
-
WHO Classification of Skin Tumours, 5th ed.: Nodular BCC, Superficial BCC, Micronodular BCC, Infiltrating BCC, Sclerosing/morphoeic BCC, Basosquamous carcinoma, BCC with sarcomatoid differentiation, BCC with adnexal differentiation, Fibroepithelial BCC. ↩ ↩2
-
European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis and treatment of basal cell carcinoma — update 2023. ↩