Трихобластома

Синонимы: трихобластическая фиброма, трихоэпителиома

Трихобластома — доброкачественная опухоль волосяного фолликула, состоящая из двух взаимосвязанных компонентов: фолликулярного герминативного эпителия и специализированной стромы, напоминающей дермальные сосочки волоса и перифолликулярную оболочку.

Локализация

Наиболее характерная локализация — голова и шея.

Крупные узловые трихобластомы могут возникать в области тазового пояса.

Клиническая картина

Спорадическая трихобластома обычно представлена одиночной бессимптомной папулой или узлом телесного либо красноватого цвета размером примерно 5–30 мм.

Крупная узловая трихобластома нередко развивается на фоне невуса сальных желез и может быть пигментированной.

При наследственных синдромах опухоли обычно множественные, располагаются на лице, особенно в области носогубных складок, и представлены мелкими папулами и узелками диаметром около 2–10 мм.

Эпидемиология

Спорадические трихобластомы чаще возникают в возрасте 40–60 лет.

При наследственных формах первые опухоли могут появляться уже в период полового созревания.

Этиология и патогенез

Большинство трихобластом являются спорадическими.

Множественные опухоли могут наблюдаться при синдроме Брука–Шпиглера и множественной семейной трихоэпителиоме. Для этих состояний характерны герминальные мутации гена CYLD.

В части спорадических трихобластом выявляются изменения:

• CTNNB1, кодирующего β-катенин;
• HRAS;
• PTCH1.

Трихобластома морфологически воспроизводит процессы формирования эмбрионального волосяного фолликула и фолликула в фазе анагена.

Для некоторых опухолей спектра трихогерминомы описаны перестройки генов семейства GRHL, включая FOXK1::GRHL и GPS2::GRHL.

Пигментированные трихобластомы, возникающие в невусе сальных желез, могут содержать мутации HRAS.

Гистологическое строение

Трихобластома обычно представляет собой:

• хорошо отграниченную;
• не изъязвлённую;
• преимущественно внутридермальную опухоль.

Подкожная жировая клетчатка вовлекается редко.

Опухоль состоит из двух основных компонентов:

1. эпителиальных комплексов из мономорфных базалоидных герминативных клеток;
2. специализированной мезенхимальной стромы, напоминающей дермальные сосочки волосяного фолликула и перифолликулярную оболочку.

Именно сочетание фолликулярного герминативного эпителия и характерной фолликулярной стромы является одним из наиболее важных диагностических признаков.

В некоторых случаях опухоль имеет чёткую капсулоподобную границу и выглядит как легко «вылущиваемый» узел.

Также может наблюдаться мультинодулярное строение с формированием отдельных фиброэпителиальных единиц, между которыми определяются щелевидные пространства.

Архитектурные варианты

Выделяют несколько основных морфологических паттернов:

• крупноузловой;
• мелкоузловой;
• адамантиноидный;
• ретиформный;
• рацемиформный;
• криброзный;
• колоннарный.

В одной опухоли различные паттерны могут сочетаться.

Крупноузловой паттерн

Представлен несколькими отдельными или сливающимися крупными узлами базалоидных клеток.

Нередко присутствует меланин.

Стромальный компонент может быть менее выражен, чем в классической трихобластоме.

Мелкоузловой паттерн

Характеризуется мелкими эпителиальными агрегатами герминативных клеток.

Стромальный компонент может значительно преобладать над эпителиальным.

Криброзный паттерн

Соответствует классической трихоэпителиоме.

Эпителиальные структуры имеют преимущественно решётчатое, или sieve-like, строение.

Могут одновременно присутствовать:

• рацемиформные структуры — группы клеток, напоминающие гроздья винограда;
• ретиформные структуры — тяжи и колонки опухолевых клеток, образующие сетчатый рисунок.

Адамантиноидный паттерн

Соответствует опухоли, ранее обозначавшейся как кожная лимфаденома.

Опухоль состоит из узлов, в которых:

• по периферии располагаются палисадообразные базалоидные клетки;
• в центре находятся более крупные светлые клетки с везикулярными ядрами, заметными ядрышками и обильной слабой эозинофильной или амфифильной цитоплазмой.

Среди опухолевых клеток присутствует большое количество мелких лимфоцитов.

Иногда встречаются крупные многоядерные клетки, морфологически напоминающие клетки Рида–Штернберга.

Колоннарный паттерн

Соответствует десмопластической трихоэпителиоме.

Опухоль обычно расположена в верхней части ретикулярной дермы.

Базалоидные клетки образуют:

• короткие тяжи;
• тонкие колонки;
• мелкие гнёзда.

Эпителиальные структуры окружены плотными коллагеновыми волокнами.

Рудиментарные фолликулярные сосочки встречаются редко.

Дополнительные морфологические признаки

В трихобластомах могут встречаться:

• инфундибулокистозные структуры;
• светлоклеточные изменения;
• очаговая себацейная дифференцировка;
• очаговая протоковая дифференцировка;
• колонизация дендритными меланоцитами;
• отложения меланина;
• меланоцитарная гиперплазия эпидермиса над опухолью;
• ассоциация с меланоцитарным невусом;
• многоядерные эпителиальные клетки.

В строме могут определяться:

• амилоидоподобные отложения;
• липоматозная метаплазия;
• выраженные миксоидные изменения.

Иммуногистохимия

BerEP4

Эпителиальные клетки трихобластомы обычно экспрессируют BerEP4.

Однако этот признак не позволяет надёжно дифференцировать трихобластому от базальноклеточного рака, поскольку последний также обычно BerEP4-позитивен.

PHLDA1

PHLDA1, также известный как TDAG51, является маркером клеток фолликулярного стволового компартмента.

Для трихобластомы характерна экспрессия PHLDA1.

Базальноклеточный рак в большинстве случаев PHLDA1-негативен.

Поэтому PHLDA1 может быть полезен при дифференциальной диагностике:

трихобластома → PHLDA1+

базальноклеточный рак → обычно PHLDA1−

Однако маркер не следует интерпретировать изолированно от морфологической картины.

CK20

CK20 может выявлять клетки Меркеля внутри эпителиальных структур трихобластомы.

Их наличие исторически рассматривалось как признак в пользу фолликулярной опухоли.

Однако этот признак непостоянен: некоторые трихобластомы практически полностью лишены CK20-положительных клеток Меркеля.

EMA и CEA

При наличии протоковой дифференцировки эпителиальные структуры могут экспрессировать:

• EMA;
• CEA.

Это отражает истинную протоковую дифференцировку внутри опухоли.

Дифференциальная диагностика

Базальноклеточный рак

Наиболее важная дифференциальная диагностика проводится с базальноклеточным раком.

В пользу трихобластомы говорят:

• симметричное и хорошо отграниченное строение;
• преимущественно внутридермальная локализация;
• отсутствие связи с эпидермисом в большинстве случаев;
• выраженная специализированная фолликулярная строма;
• структуры, напоминающие фолликулярные сосочки;
• отсутствие выраженного клеточного полиморфизма;
• низкая митотическая активность;
• отсутствие типичного инфильтративного роста;
• экспрессия PHLDA1.

Для базальноклеточного рака более характерны:

• связь опухоли с эпидермисом;
• выраженное периферическое палисадирование;
• ретракционные щели между опухолевыми комплексами и стромой;
• муцинозная или миксоидная строма без полноценной фолликулярной папиллярной дифференцировки;
• инфильтративный рост;
• изъязвление;
• более выраженная митотическая активность.

При этом отдельные признаки могут существенно перекрываться.

Особенно сложна дифференциальная диагностика крупноузловой трихобластомы и узлового базальноклеточного рака.

Другие опухоли фолликулярного происхождения

В дифференциальный ряд также могут входить:

• трихофолликулома;
• опухоль фолликулярного инфундибулума;
• базалоидные варианты себацейных опухолей;
• некоторые придатковые опухоли с базалоидной морфологией.

Диагностические критерии

К основным диагностическим признакам трихобластомы относятся:

• хорошо отграниченная опухоль;
• эпителиальные комплексы из фолликулярных герминативных клеток;
• выраженный специализированный фиброцитарный стромальный компонент;
• строма, имитирующая дермальные сосочки и перифолликулярную оболочку волоса.

Прогноз

Трихобластома является доброкачественной опухолью.

Злокачественная трансформация встречается редко.

Описаны злокачественные опухоли с дифференцировкой, напоминающей трихобластому:

• трихобластическая карцинома;
• трихобластическая карциносаркома.

В исключительных случаях в трихобластоме могут развиваться другие злокачественные опухоли.

Описаны меланомы, возникающие из популяции дендритных меланоцитов, колонизирующих трихобластому.

Также описан крайне редкий случай развития карциномы из клеток Меркеля в трихобластоме.

Практическое резюме

При базалоидной дермальной опухоли основная диагностическая задача — отличить трихобластому от базальноклеточного рака.

Ключевым признаком трихобластомы является не просто наличие базалоидных клеток, а сочетание фолликулярного герминативного эпителия со специализированной стромой, имитирующей мезенхимальные структуры нормального волосяного фолликула.

Иммуногистохимия является вспомогательной.

Наиболее полезным маркером в сложных случаях может быть PHLDA1, однако окончательный диагноз должен основываться прежде всего на архитектуре опухоли и характере взаимодействия эпителия со стромой.