Ключевые признаки
- Фолликулоцентрические папулы и пустулы, часто возникающие на эритематозном фоне
- Чаще поражаются участки с терминальными волосами и более высокой плотностью сальных желез, такие как волосистая часть головы, область бороды и верхняя часть туловища, а также ягодицы и нижние конечности
- При бактериологическом исследовании содержимого пустул чаще всего выявляется нормальная микрофлора, реже — Staphylococcus aureus
- Лечение зависит от конкретного типа фолликулита
Введение
- Фолликулит — очень распространенное заболевание, характеризующееся фолликулярными папулами и пустулами с различной степенью воспаления.
- Наиболее часто он встречается у подростков и взрослых.
- Фолликулит может развиваться вторично под действием широкого спектра инфекционных агентов либо быть индуцирован раздражителями или лекарственными препаратами.
- Хотя к потенциальным возбудителям относятся бактерии, грибы, вирусы и паразиты, при посеве содержимого пустул чаще всего выявляется нормальная микрофлора («culture-negative»), а на втором месте по частоте — Staphylococcus aureus.
Клиническая картина
- Фолликулярные пустулы обычно окружены венчиком эритемы.
- Если пустулы отсутствуют, на диагноз могут указывать фолликулярно расположенные эритематозные папулы или воротничок шелушения.
- Комедоны, как правило, не наблюдаются, если только у пациента одновременно нет Акне.
- Элементы могут сопровождаться зудом, а иногда быть болезненными.
- При более распространенном процессе возможен генерализованный зуд.
Локализация высыпаний
- Фолликулит чаще всего возникает в области головы и шеи, особенно на волосистой части головы и в зоне бороды, на верхней части туловища, ягодицах и ногах, а также в подмышечных и паховых областях.
- Преимущественно развивается в участках, подверженных окклюзии и/или имеющих более высокую плотность терминальных волос. Бритье может предрасполагать к развитию фолликулита.
Патоморфология
-
Ранний воспалительный инфильтрат состоит преимущественно из перифолликулярных нейтрофилов с распространением в фолликулярный эпителий и устье фолликула.
-
Вскоре к ним примешиваются лимфоциты и макрофаги.
-
Поздние изменения включают разрыв фолликула и гранулематозную реакцию.
-
Более глубокие воспалительные реакции могут приводить к рубцовой алопеции.
-
Окраска ткани по Граму может выявлять патогенные микроорганизмы.
-
Иногда в фолликулярном эпителии обнаруживаются цитопатические изменения, обусловленные инфекцией вируса простого герпеса или вируса varicella-zoster.
-
При дерматофитиях гифы могут выявляться внутри волосяных стержней или в области устья фолликула.
-
Выявление клещей Demodex или дрожжевых форм требует клинико-патоморфологической корреляции, поскольку они являются комменсалами.
Дифференциальная диагностика
Поверхностный фолликулит - это зонтичный термин, этиология может быть различна:
Помимо различных форм фолликулита, в дифференциальный диагноз также входят Акне, псевдофолликулит бороды и, иногда, Розацеа. Дерматоскопия может помочь подтвердить фолликулоцентричность папул, что позволяет отличить фолликулит от других заболеваний, например болезни Гровера. Микроскопическое исследование содержимого фолликула, а также микробиологические посевы и гистологическое исследование могут дать представление о типе фолликулита. У лежачих пациентов фолликулит может преимущественно развиваться на задней поверхности туловища, поэтому его необходимо отличать от других состояний, усугубляющихся при окклюзии, включая болезнь Гровера, красную потницу и кожный кандидоз.
Более редкие и специфические формы фолликулитов
| Этиология / факторы риска | Клинические проявления | Терапия |
|---|---|---|
| Ирритантный фолликулит | ||
| Обычно возникает после нанесения раздражающих топических средств (например, препаратов дегтя, местных кератолитиков или химических пилингов). Усиливается при нанесении против направления роста волос. | • Фолликулярные папулы и пустулы в местах нанесения или воздействия раздражителя • Чаще поражает участки с терминальными волосами | • Прекратить применение провоцирующего наружного средства • Наносить препараты по направлению роста волос • Топические кортикостероиды |
| Грамотрицательный фолликулит | ||
| Обусловлен преимущественно Klebsiella, Escherichia coli, Enterobacter и Proteus spp. Обычно наблюдается у пациентов с акне, получающих длительную антибиотикотерапию. Может возникать при иммунодефиците, в том числе на фоне ВИЧ-инфекции или дефицита α1-антитрипсина. | • Папулы и пустулы в Т-зоне лица и перианальной области • Чаще у взрослых мужчин с жирной кожей • Возбудители могут выявляться как в мазках из носа, так и в очагах поражения кожи | • Местно: гентамицин, бензоилпероксид • Системно: хинолоны (например, ципрофлоксацин), ампициллин или триметоприм/сульфаметоксазол • При тяжелом или рецидивирующем течении: изотретиноин 0,5–1 мг/кг/сут в течение до 16 недель |
| Фолликулит горячих ванн (чаще всего Pseudomonas aeruginosa) | ||
| Возникает после контакта с загрязненной водой в джакузи или гидромассажных ваннах; реже — в бассейнах. | • Обычно появляется через 12–48 часов после контакта • Отечные розовые или красные фолликулярные папулы и пустулы, преимущественно на туловище и конечностях • Часто сопровождается зудом и самостоятельно разрешается у иммунокомпетентных пациентов • У иммунокомпрометированных больных может приводить к тяжелым заболеваниям, например к гангренозной эктиме | • Обычно самоограничивающееся состояние; можно использовать антибактериальное мыло • При тяжелом течении или у иммунокомпрометированных пациентов: ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 р/сут 7–14 д. • Профилактика: адекватный уровень хлора — 2–4 мг/л для бассейнов, 3–5 мг/л для джакузи; pH 7,2–7,4 |
| Дерматофитный фолликулит | ||
| Tinea barbae — обычно вызывается зоофильными дерматофитами Trichophyton mentagrophytes или T. verrucosum. Факторы риска включают профессиональный или бытовой контакт с инфицированными животными. | • Воспалительные папулы и пустулы в области бороды, чаще чем в области усов, с образованием корок • Пораженные волосы легко и безболезненно удаляются | • Местные противогрибковые препараты (могут быть неэффективны) • Тербинафин 250 мг/сут внутрь 2–4 нед. • Миконазол или ультрамикронизированный гризеофульвин 500–1000 мг/сут или 500–750 мг/сут соответственно, 4–8 недель • Флуконазол 150 мг 1 раз в неделю 2–4 нед. • Итраконазол 200 мг 2 р/сут 1 неделю в месяц, 2 мес. |
| Гранулёма Майокки | ||
| Фолликулярная инфекция, чаще всего вызванная T. rubrum. Может сопровождаться перифолликулярным гранулематозным воспалением. Факторы риска: бритье ног, применение сильнодействующих топических кортикостероидов, окклюзия, иммуносупрессия. | • Фолликулярные пустулы и фолликулярные папулы или узлы, чаще всего на нижних конечностях • Нередко возникает в пределах распространяющихся очагов tinea corporis, cruris или pedis • Также может возникать при tinea incognito, когда шелушение отсутствует, но исследование с KOH резко положительное | • Рекомендованы системные антимикотики; схемы лечения аналогичны tinea barbae (см. выше) • Пациентам с иммуносупрессией может потребоваться более длительный курс лечения |
| Кандидозный фолликулит | ||
| Чаще всего вызывается Candida albicans. Предрасполагающие факторы: сахарный диабет, ожирение, иммуносупрессия, внутривенное употребление наркотиков, недавний прием системных кортикостероидов или антибиотиков широкого спектра, окклюзия, тепло и влажность. | • Зудящие сателлитные пустулы вокруг участков интертригинозного кандидоза • Высыпания на лице могут имитировать tinea barbae или розацеа • При исследовании с KOH: почкующиеся дрожжевые клетки и псевдогифы | • Предотвращать контакт «кожа к коже» в интертригинозных зонах • По возможности отменить антибиотики и/или кортикостероиды • При легком и умеренном течении: местные противогрибковые препараты • При рецидивирующем или тяжелом течении: флуконазол 150 мг внутрь 1 р/нед 4 недели или 100 мг 2 р/сут в течение 1 нед, затем через день в течение 1 мес. |
| Герпетический фолликулит | ||
| Герпетический сикоз обычно наблюдается у мужчин с рецидивирующим локализованным на лице простым герпесом, которые бреются лезвием. Распространенные или необычные формы герпетического фолликулита могут встречаться у пациентов с ВИЧ-инфекцией или иным иммунодефицитом, а также при экземе Капоши. Нередко наблюдается при herpes zoster. | • Быстрое появление одиночных и сгруппированных фолликулярных пустул и везикул на эритематозном основании • При простом герпесе чаще всего локализуется на лице • При опоясывающем герпесе может сочетаться с невритом • Мазок по Цанку или биопсия выявляют многоядерные гигантские клетки • Положительная ПЦР или прямая иммунофлюоресценция | • Ацикловир 200 мг внутрь 5 р/сут 5–10 дней • Фамцикловир 250–500 мг внутрь 3 р/сут 5–10 дней • Валацикловир 500 мг внутрь 3 р/сут 5–10 дней • При распространенном процессе, особенно у пациентов с иммуносупрессией: ацикловир внутривенно 5–10 мг/кг каждые 8 часов |
| Демодекозный фолликулит (демодекоз) | ||
| Чаще всего вызван Demodex folliculorum и D. brevis. Может быть связан с иммуносупрессией. | • Эритематозные фолликулярные папулы и пустулы на лице, особенно в области носа и шеи; возможна диффузная фоновая эритема • Реже наблюдаются блефарит, мадароз и демодекоз уха • Соскобы кожи выявляют многочисленные клещи Demodex | • Местно: ивермектин 1% крем, метронидазол 1% крем, перметрин 1% или 5% крем, натрия сульфацетамид 10% / сера 5% лосьон, кротамитон 10% крем или лосьон, бензилбензоат 10% лосьон • Системно: ивермектин 200 мкг/кг однократно еженедельно 1–2 недели, метронидазол 250 мг внутрь 3 р/сут 7–14 дней, орнидазол, изотретиноин |
| Лекарственно-индуцированный фолликулит (акнеиформная сыпь) | ||
| Чаще встречается у пациентов, склонных к акне, и в определенных возрастных группах. Возможные причины: кортикостероиды, андрогенные гормоны, ингибиторы EGFR, BRAF, MEK и HER2, противосудорожные препараты, бромиды, йодиды, изониазид, литий, сиролимус, витамин B12. Может развиться в течение 2 недель после начала приема провоцирующего препарата; риск часто пропорционален дозе и длительности терапии. | • Острое появление мономорфных эритематозных фолликулярных папул и пустул на лице, туловище, плечах и верхних конечностях • Множественные папулопустулы на лице и волосистой части головы, иногда с примесью корок и чешуек • В отличие от акне, комедоны обычно отсутствуют, за исключением андроген-индуцированных высыпаний | • По возможности отменить препарат или снизить его дозу • Местно: бензоилпероксид, клиндамицин, эритромицин, ретиноиды; кортикостероиды — при EGFR-индуцированных высыпаниях • Системно: тетрациклин, доксициклин, миноциклин; при вторичном инфицировании — антибиотик по результатам посева; изотретиноин |
| Некротизирующий инфундибулярный кристаллический фолликулит | ||
| Дрожжи (например, Malassezia spp.) и грамположительные бактерии (например, Cutibacterium acnes) в пораженных фолликулах. | • Восковидные папулы цвета фолликулов с преимущественной локализацией на лбу, лице, шее и спине • Ломкие, слоистые кристаллические отложения в пределах фолликулярного устья • Предположительно связан с индуцированной микроорганизмами кристаллизацией кожного сала | • Топические или системные антимикотики • Топические или системные антибиотики |
| Актинический фолликулит | ||
| Сезонное состояние, предположительно вызванное ультрафиолетом A и локальным нагреванием. Возникает после первого значимого летнего солнечного воздействия. | • Мономорфные фолликулярные папулы и пустулы на открытых солнцу участках — лице, шее, верхней части туловища и руках • Появляется через 4–30 часов после инсоляции | • Избегание солнца, так как солнцезащитные средства не предотвращают образование элементов • Обычно разрешается в течение 5–10 дней после прекращения солнечного воздействия • Местно: кортикостероиды средней силы или ретиноиды • При тяжелом течении: изотретиноин 0,35–0,5 мг/кг/сут 3–6 месяцев |
Лечение
- Поверхностный фолликулит может быть самоограничивающимся, особенно если устранены усугубляющие факторы.
- Выбор лечения зависит от результатов посева и тяжести процесса.
- У пациентов, у которых при посеве не удается выявить патогенный микроорганизм, лечение, как и при акне, включает топический бензоилпероксид, топические антибиотики и пероральные антибиотики, например доксициклин; при этом, вероятно, значение имеют и противовоспалительные свойства этих препаратов. Это лечение следует сочетать с мерами, направленными на уменьшение избыточной гидратации кожи, окклюзии и раздражения.