Описаны три основные формы эозинофильного пустулёзного фолликулита:
- эозинофильный пустулёзный фолликулит (болезнь Офудзи),
- эозинофильный пустулёзный фолликулит, ассоциированный с иммуносупрессией (или ВИЧ-инфекцией),
- эозинофильный пустулёзный фолликулит младенческого возраста.
Эозинофильный пустулёзный фолликулит
Синонимы: болезнь Офудзи, Ofuji disease, Eosinophilic folliculitis
Ключевые признаки
- Фолликулярные папулопустулы, а также эритематозные пятна и бляшки сливающимися пустулами на поверхности; центральное просветление приводит к формированию фигурных элементов
- Чаще всего поражается лицо, затем верхние конечности и туловище
- Нередко зуд средней или выраженной степени
- Рецидивирующие высыпания обычно регрессируют в течение 7–10 дней
- Отмечается эозинофилия периферической крови
- Гистологически характерны интра- и перифолликулярные инфильтраты, богатые эозинофилами
Введение
Эозинофильный пустулёзный фолликулит характеризуется рецидивирующими эпизодами остро возникающих, интенсивно зудящих фолликулярных папулопустул, нередко в сочетании с эозинофилией периферической крови. Обычно он поражает «акне-предрасположенные» участки тела, такие как лицо, спина и разгибательные поверхности рук. На сегодняшний день это заболевание не ассоциировано с системной патологией.
История
В 1965 году Ise и Ofuji впервые описали пациента с повторными эпизодами фолликулярных пустул на лице и спине в сочетании с эозинофилией периферической крови. Следует отметить, что это заболевание не следует путать с папулоэритродермией Офудзи.
Эпидемиология
- Эозинофильный пустулёзный фолликулит является относительно редкой нозологией; большинство случаев описано в Японии.
- Большинство пациентов — взрослые азиатского происхождения, средний возраст начала заболевания составляет 20–40 лет.
- Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 5:1 среди японских пациентов и около 1:1,6 в Сингапуре.
- Описаны отдельные случаи эозинофильного пустулёзного фолликулита у детей, часто с клиническими признаками, сходными с младенческой формой.
Патогенез
Этиология эозинофильного пустулёзного фолликулита остаётся неясной.
- Предполагаемые механизмы включают реакции гиперчувствительности на различные антигенные стимулы, например инфекционные агенты и лекарственные препараты, смещение иммунного ответа в сторону Th2 и иммунную дисфункцию.
- Наличие CD163+ M2-макрофагов, играющих роль при паразитарных инфекциях, а также pSTAT6+ и IL-10-продуцирующих клеток в очагах поражения указывает на Th2-поляризацию.
- Через GATA3 STAT6 совместно со STAT5 индуцирует секрецию Th2-клетками IL-4, IL-5 и IL-13; известно, что эти цитокины играют ключевую роль в рекрутировании эозинофилов.
- Наблюдается повышение сывороточного уровня хемокина TARC, как и при других заболеваниях, сопровождающихся периферической эозинофилией, например при DRESS-синдроме.
- Простагландин D2 также может участвовать в активации пилосебацейных единиц и рекрутировании эозинофилов. Это может объяснять терапевтический эффект индометацина — ингибитора ЦОГ, подавляющего синтез простагландинов.
Клиническая картина
- Рецидивирующие группы интенсивно зудящих, сгруппированных фолликулярных пустул и папулопустул возникают быстро.
- Могут наблюдаться эритематозные пятна и бляшки со сливающимися пустулами на поверхности; центральное просветление и центробежный рост приводят к формированию кольцевидных и фигурных очагов.
- Обычно поражаются себорейные зоны - лицо, спина и разгибательные поверхности рук. Однако могут вовлекаться пальцы, ладони и подошвы, что доказывает, что не все элементы являются фолликулярными.
- Элементы сохраняются 7–10 дней и имеют тенденцию рецидивировать каждые 3–4 недели.
- Поскольку заболевание чаще встречается у лиц с более тёмными фототипами кожи, частой находкой является поствоспалительная гиперпигментация.
- Системные симптомы обычно отсутствуют.
Патоморфология
В поражённых фолликулах выявляется спонгиоз с экзоцитозом эозинофилов («эозинофильный спонгиоз») в сочетании с различным количеством лимфоцитов и нейтрофилов. Затем формируются микропустулы, после чего появляется характерный признак заболевания — эозинофильные пустулы в области инфундибулума фолликула. Хотя эти изменения наиболее выражены именно в инфундибулярной зоне, им сопутствуют перифолликулярные воспалительные инфильтраты аналогичного клеточного состава.
Дифференциальный диагноз
Клинически часть элементов может напоминать другие формы поверхностного фолликулита, акнеиформные высыпания и другие фигурные эритемы, прежде всего эозинофильную кольцевидную эритему, генерализованную пустулёзную фигурную эритему, индуцированную гидроксихлорохином, и пустулёзный псориаз. Однако внезапное появление множественных высыпаний, кольцевидные бляшки с центральным просветлением, интенсивный зуд, эозинофилия периферической крови и характерные гистологические признаки обычно позволяют отличить это заболевание от клинически сходных состояний. В редких случаях ранний эозинофильный пустулёзный фолликулит может иметь симметричную сыпь по типу «бабочки», напоминающую острый кожный вариант красной волчанки.
Лечение
- Для уменьшения зуда, а также при лёгком локализованном процессе могут применяться сильнодействующие топические кортикостероиды, мазь с такролимусом, местный индометацин и пероральные антигистаминные препараты.
- В качестве системной терапии первой линии рекомендуется индометацин внутрь в дозе 50 мг/сут.
- К терапии второй линии относятся УФB-фототерапия, миноциклин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки, дапсон внутрь по 100–200 мг/сут в течение не менее 2 недель, системные кортикостероиды и колхицин по 0,6 мг 2 раза в сутки. У пациентов с рефрактерным течением можно рассмотреть циклоспорин или изотретиноин внутрь. 1
Иммуносупрессия-ассоциированный эозинофильный пустулёзный фолликулит
Синонимы: СПИД-ассоциированный эозинофильный фолликулит; ВИЧ-ассоциированный эозинофильный фолликулит
Ключевые признаки
- Резко зудящие фолликулярные папулы, уртикарные и/или пустулёзные, с преимущественной локализацией на лице, волосистой части головы и верхней части туловища
- Возникает на фоне иммуносупрессии, включая ВИЧ-инфекцию, системную медикаментозную иммуносупрессию, а также после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
- У пациентов с ВИЧ-инфекцией число CD4-клеток обычно <200 клеток/мм³; заболевание также может быть проявлением IRIS (синдрома воспалительного восстановления иммунитета)
- Гистопатологические изменения, включающие спонгиоз и экзоцитоз эозинофилов и лимфоцитов в эпителий фолликула, сходны с таковыми при других типах эозинофильного пустулёзного фолликулита
Введение и история
Зудящая папулёзная сыпь с гистологическими признаками, сходными с таковыми при эозинофильном пустулёзном фолликулите (болезни Офудзи), первоначально была описана у пациентов с ВИЧ-инфекцией, многие из которых соответствовали критериям СПИДа. Впоследствии эозинофильный фолликулит был также описан у пациентов с миелопролиферативными заболеваниями, а также у лиц после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток; отсюда и использование термина «иммуносупрессия-ассоциированный эозинофильный пустулёзный фолликулит». Однако, в отличие от болезни Офудзи, сливающиеся пустулы и фигурные очаги для него нехарактерны, а отдельные элементы обычно более персистирующие.
Эпидемиология
Хотя ранние описания ВИЧ-ассоциированного эозинофильного фолликулита касались мужчин, заболевание может встречаться и у женщин. Большинство таких пациентов находятся в возрасте 20–50 лет, тогда как в случаях, не связанных с ВИЧ, возрастной диапазон шире, что отражает возраст дебюта ассоциированных гематологических злокачественных новообразований. Развитие ВИЧ-ассоциированного эозинофильного фолликулита коррелирует с низким числом CD4-клеток, особенно <200/мм³, или с соотношением CD4:CD8 <0,5; клиническое улучшение наблюдается по мере роста числа CD4-клеток на фоне антиретровирусной терапии. Однако в ряде случаев эозинофильный фолликулит развивается в течение 3–6 месяцев после начала антиретровирусной терапии, что предполагает связь с синдромом воспалительного восстановления иммунитета (IRIS).
Патогенез
О точном патогенезе иммуносупрессия-ассоциированного эозинофильного пустулёзного фолликулита известно немного. Однако, как и при других эозинофильных заболеваниях, предполагается участие Th2-иммунного ответа. У пациентов со СПИДом в коже очагов поражения были выявлены повышенные уровни мРНК интерлейкинов IL-4 и IL-5, а также RANTES (CCL5) и эотаксина (CCL11). У пациентов с ВИЧ-ассоциированным эозинофильным фолликулитом также отмечалось повышение сывороточных уровней ещё трёх хемокинов: CCL17, CCL26 (эотаксин-3) и CCL27.
Клиническая картина
Иммуносупрессия-ассоциированный эозинофильный фолликулит характеризуется рецидивирующими интенсивно зудящими папулами и пустулами в акне-предрасположенных зонах, то есть на лице, волосистой части головы и в верхней части туловища. Папулы нередко слегка отёчны; пустулы могут присутствовать, но могут и отсутствовать. Зуд часто бывает выраженным. У части пациентов также может выявляться лимфопения.
Патоморфология
Гистологические признаки сходны с таковыми при болезни Офудзи.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз включает другие формы фолликулитов. Для установления диагноза может потребоваться микроскопическое исследование содержимого фолликулов, а также выполнение биопсии. Дополнительно следует учитывать другие заболевания, особенно если пустулы отсутствуют и неясно, имеют ли элементы фолликулярный характер: ВИЧ-ассоциированную зудящую папулёзную сыпь, папулёзный дерматит, укусы членистоногих и другие причины «реакции дермальной гиперчувствительности».
Лечение
Хотя ВИЧ-ассоциированный эозинофильный фолликулит может быть резистентным к терапии, назначение антиретровирусной терапии часто приводит к улучшению; однако на фоне IRIS возможно обострение. В таких случаях антиретровирусную терапию следует продолжать, поскольку активность заболевания, связанная с IRIS, постепенно уменьшается. Временная отмена антиретровирусной терапии не требуется, если эозинофильный фолликулит является основным проявлением IRIS.
У всех пациентов можно применять пероральные и местные противозудные средства в комбинации с топическими кортикостероидами. Дополнительные методы лечения включают местный такролимус, местный перметрин, итраконазол внутрь 200–400 мг/сут, метронидазол внутрь по 250 мг 3 раза в сутки, другие пероральные антибиотики и изотретиноин 0,5–1 мг/кг/сут. При распространённом или рефрактерном фолликулите можно рассмотреть УФB-фототерапию.
Эозинофильный пустулёзный фолликулит младенческого возраста
Синонимы: эозинофильный пустулёзный фолликулит у младенцев; младенческий эозинофильный пустулёзный фолликулит; неонатальный эозинофильный пустулёзный фолликулит; эозинофильный пустулёзный фолликулит детского возраста; эозинофильный пустулёз кожи головы у детей.
Эозинофильный пустулёзный фолликулит младенческого возраста — редкое самоограничивающееся заболевание. Оно проявляется зудящими пустулами и везикулопустулами фолликулярного характера с эритематозным венчиком. Наиболее частая локализация — волосистая часть головы; реже высыпания возникают на лице и шее, ещё реже — на верхней части туловища и конечностях. Характерно циклическое течение с рецидивами через интервалы от 1 до 12 недель. Заболевание почти всегда начинается до возраста 15 месяцев, соотношение мальчиков и девочек составляет 4:1. От эозинофильного фолликулита взрослых эта форма отличается преимущественным поражением волосистой части головы, частым образованием корок и отсутствием кольцевидной конфигурации очагов. Хотя клиническое сходство возможно, при младенческом акропустулёзе преимущественно поражаются кисти и стопы.
В настоящее время это состояние рассматривают как тип реактивного ответа на различные триггеры, например укусы членистоногих. Гистологически выявляются эозинофильный спонгиоз, а также скопления эозинофилов и нейтрофилов внутри волосяного фолликула, особенно в области его инфундибулума. Также может определяться перифолликулярный смешанный воспалительный инфильтрат. Заболевание имеет доброкачественное и самоограничивающееся течение; у большинства детей оно разрешается к 3-летнему возрасту. Для уменьшения зуда могут применяться топические кортикостероиды.