- Неврома
- Шваннома
- Нейрофиброма
- Миксома оболочки нерва и клеточная нейротекома
- Зернистоклеточная опухоль
- Периневриома
- Злокачественная опухоль оболочки периферического нерва
- Карцинома из клеток Меркеля
- Гетеротопическая нервная ткань кожи
- Примитивные нейроэктодермальные опухоли
В прошлом нейральные опухоли часто неправильно диагностировались гистопатологически из-за запутанных классификаций. В результате их клиническое значение было плохо изучено. Клинически кожные нейральные опухоли часто выглядят сходно, и большинство из них являются доброкачественными. Однако их правильная диагностика может быть полезна для распознавания важных клинических синдромов и способствовать более эффективному ведению пациентов.
Классификация, терминология и гистогенез
Кожные нейральные опухоли можно разделить на две основные группы:
- происходящие из периферических нервов
- происходящие из эктопической или гетеротопической нервной ткани
Первую группу классически подразделяли на истинные новообразования оболочек нервов и гамартоматозные опухоли, хотя такая классификация может быть условной, поскольку имеются данные, что большинство гамартом обусловлено клональной экспансией неопластической клеточной популяции.
Строение нерва и почему это важно
Кожные нейральные опухоли имеют тенденцию к дифференцировке в направлении одного или нескольких элементов нервной системы; в результате они в разной степени воспроизводят морфогенез нормальных периферических нервов. Поэтому знание организации нормального периферического нерва имеет ключевое значение для понимания гистогенеза кожных нейральных опухолей.
Основным элементом периферического нерва является нервное волокно, состоящее из аксона и окружающего его слоя шванновских клеток. Периферический нерв можно сравнить с проводом, где токопроводящий стержень это аксон, а швановские клетки это изоляция.
Нервные волокна объединяются в нервные пучки периневрием — оболочкой, состоящей из специализированных периневральных клеток. Внутри нервного пучка пространство между отдельными нервными волокнами называется эндоневрием. Пучки нервных волокон дополнительно заключены в поддерживающую фиброзную оболочку, называемую эпиневрием. В различной степени такая архитектурная организация распознаётся во многих кожных нейральных новообразованиях.
Наиболее важными клеточными компонентами являются шванновская клетка, периневральная клетка и различные неспецифические мезенхимальные клетки, такие как фибробласты и тучные клетки. Эти клетки способны к пролиферации и злокачественной трансформации.
Другие элементы периферического нерва, представляющие собой части клеток или их продукты, то есть аксоны и миелин соответственно, не способны к самостоятельному воспроизведению. Шванновские клетки происходят из нервного гребня, а периневральные клетки, по-видимому, являются модифицированными фибробластами мезодермального происхождения.
Это различие в гистогенезе также отражается в различной антигенной экспрессии этих клеток. Шванновские клетки экспрессируют белок S100 и SOX10, но не периневральные маркеры, например эпителиальный мембранный антиген, GLUT1 и клаудин-1. В то же время периневральные клетки позитивно окрашиваются на периневральные маркеры, но не на белок S100 и SOX10.
Аксоны содержат особый тип промежуточных филаментов, называемый нейрофиламентом, а миелинизированные аксоны содержат основной белок миелина; оба эти компонента могут быть выявлены иммуногистохимически. Эти и другие иммуногистохимические маркеры часто помогают установить правильный диагноз.
Таблица. Клиническое сравнение доброкачественных нейрональных образований
| Параметр | Травматическая неврома | Солитарная ограниченная неврома (SCN) | Шваннома | Нейрофиброма | Миксома нервной оболочки | Клеточная нейротекома* | Гранулярноклеточная опухоль |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Частота | Редко | Редко | Редко | Очень часто | Редко | Редко | Редко |
| Возраст | Любой | Взрослые (30–60 лет) | Взрослые (30–50 лет) | Взрослые (20–60 лет) | Любой | Ранний взрослый возраст (ср. 24 года) | Взрослые (30–50 лет) |
| Пол | М:Ж = 1:1 | М:Ж = 1:1 | М:Ж = 1:1 | М:Ж = 1:1 | М:Ж = 1:1 | Ж:М = 2:1 | Ж > М |
| Количество | Обычно одиночная | Обычно одиночная | Обычно одиночная (>90%) | Обычно одиночная | Обычно одиночная | Обычно одиночная | Обычно одиночная (10% — множественные) |
| Локализация | Места травмы, рубцы, ампутации | 90% — лицо | Сгибательные поверхности конечностей, голова | Туловище, голова | Дистальные отделы конечностей | Голова и верхние конечности | 25% язык, чаще голова и шея |
| Размер | 0.5–2.0 см | 0.2–0.6 см | 0.5–3.0 см | 0.2–2.0 см | 0.5–1.0 см | 0.5–3.0 см | 0.5–3.0 см |
| Клиника | Телесный–красновато-фиолетовый плотный узел | Телесный/розовый плотный папуло-узел | Мягкий, желтоватый, гладкий узел | Телесный, мягкий или плотный, иногда на ножке | Мягкий телесный узел | Розовый/красный/коричневый узел | Телесный–коричневый плотный узел, иногда язвенный или бородавчатый |
| Симптомы | Парестезии, зуд, боль | Бессимптомно | Обычно бессимптомно, иногда болезненно | Бессимптомно, возможен симптом «кнопки» | Бессимптомно | Обычно бессимптомно | Обычно бессимптомно |
| Ассоциации | Нет | MEN2B, синдром ПТЕН | NF2, шванноматоз | При множественных — НФ | Нет | Нет | Чаще у афроамериканцев, ассоциации с НФ1, синдромом Нунан |
| Дифференциальный диагноз | Рубец, гранулёма, инородное тело и др. | БКК, придаточные опухоли, ИДН | Нейрофиброма, липома, киста и др. | ИДН, шваннома, липома | ИДН, шваннома, липома | Дерматофиброма, рубец | Раздражённая фиброма, веррука, СКК |
| Прочее | «Рудиментарный добавочный палец» | — | Меланотическая форма — отдельная | Плексиформный вариант — патогномоничен для НФ1 | — | Генетика ближе к фиброгистиоцитарным | Висцеральные формы редки |
| ИДН- интрадермальный невус | НФ1 - нейрофиброматоз 1 типа | * Клеточная нейротекома сейчас не считается истинной нейральной опухолью. |
Таблица. Гистологическое сравнение доброкачественных нейрональных образований
| Параметр | Травматическая неврома | Солитарная ограниченная неврома | Шваннома | Нейрофиброма (локализованный кожный вариант) |
|---|---|---|---|---|
| Локализация в коже | Любой уровень дермы или подкожной клетчатки | Средняя дерма, иногда с распространением в подкожную клетчатку | Глубокая дерма или подкожная клетчатка | Любой уровень дермы |
| Характер роста | Обычно хорошо отграничена, но дистальный конец может быть плохо определён | Хорошо отграничена, узловая, редко плексиформная | Хорошо отграничена, узловая или овоидная | От плохо до хорошо отграниченной |
| Капсула | Обычно окружена фиброзной оболочкой | Да, за счёт периневрия | Да, за счёт периневрия | В дерме не инкапсулирована |
| Архитектоника | Хаотичное, плохо организованное переплетение пучков разного размера и формы | Компактно расположенные пучки, частые щели между ними | Гиперклеточные зоны (Antoni A), гипоклеточные зоны (Antoni B), миксоидные изменения | Тонкая фибриллярная сеть хаотично расположенных веретеновидных клеток в матриксе различной плотности |
| Клеточный состав | Шванновские клетки, периневральные клетки, фибробласты, тучные клетки, макрофаги | Шванновские клетки (~99%), периневральные клетки (только в капсуле) | Шванновские клетки (~99%), периневральные клетки (в капсуле) | Шванновские клетки, периневральные клетки, фибробласты, тучные клетки |
| Цитология | Веретеновидные клетки с нечеткими контурами цитоплазмы и тонкими заострёнными ядрами | Аналогично: веретеновидные клетки с нечеткими контурами и вытянутыми ядрами | Веретеновидные клетки с нечеткими контурами и тонкими ядрами | Веретеновидные клетки с тонкими ядрами, фибробласты |
| Палисадирование ядер | Нет | Обычно есть, но нечеткое | Есть (зоны Antoni A) | Редко |
| Тельца Верокая | Нет | Нет | Часто | Нет |
| Нервные волокна (аксоны) | Есть, многочисленные, хаотичные | Есть, многочисленные, часто параллельные | Очень редко, чаще в месте соединения с нервом | Редко, рассеянные |
| Другие особенности | Часто определяется исходный нерв, выраженный фиброз | Часто определяется исходный нерв, без фиброза | Тучные клетки, возможны дегенеративные изменения (гиалиноз, кровоизлияния) в Antoni B («старые изменения») | Вариабельный фиброз и миксоидные изменения, тучные клетки, иногда сосуды |
| Гистологический дифференциальный диагноз | Гипертрофический рубец, нейрофиброма, шваннома, палисадированная инкапсулированная неврома | Травматическая неврома, шваннома, ангиолейомиома, миофиброма | Палисадированная инкапсулированная неврома, ангиомиома, фиброзная гистиоцитома, травматическая неврома | Меланоцитарный невус с нейроидной дифференцировкой, дерматофиброма, гипертрофический рубец, DFSP, травматическая неврома |
Таблица. Иммуногистохимия кожных нейральных новообразований
| Опухоль | NF (аксоны) | S100 | SOX10 | EMA* | CD34 | Melan-A | SMA |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Травматическая неврома | + | + | + | ± | – | – | – |
| Солитарная ограниченная неврома | + | + | + | + (по периферии, капсула) | – | – | – |
| Шваннома и варианты | –† | + | + | + (по периферии, капсула) | – | –^ | – |
| Нейрофиброма и варианты‡ | ± | + | + | ± | ± | – | – |
| Миксома нервной оболочки | –† | + | + | ± (по периферии, капсула) | ± | – | – |
| Клеточная нейротекома | – | – | – | – | – | – | ± |
| Периневриома | – | – | – | + (в опухолевых клетках) | ± | – | – |
| Гранулярноклеточная опухоль | – | + | + | – | – | – | – |
| Злокачественная опухоль оболочки периферического нерва | ± | ± | ± | – | – | – | – |
| Меланоцитарный невус с нейроидной дифференцировкой | – | + | + | – | – | + | – |
| Дерматофибросаркома протуберанс | – | –^^ | – | – | + | – | – |
| Лейомиома | – | – | – | – | – | – | + |
| * Похожий паттерн может наблюдаться с GLUT1 и claudin-1 † В некоторых вариантах окраска может варьировать ‡ Периневральный вариант: S100(–) / SOX10(–) / EMA(+) ^ Положительная реакция возможна в псаммоматозной меланотической шванноме ^^ В пигментированном варианте (опухоль Беднара) могут встречаться S100/SOX10/Melan-A-позитивные дендритные меланоциты, но опухолевые клетки отрицательны + положительно, – отрицательно, ± вариабельно | |||||||