Синонимы: солитарная нейрофиброма — спорадическая нейрофиброма, солитарная опухоль оболочки нерва; плексиформная нейрофиброма.
Ключевые признаки
Солитарный тип
- Папула или узел телесного, желтовато-коричневого или фиолетового оттенка.
- Может быть на ножке или иметь симптом «кнопки».
- Преимущественная локализация — туловище и голова.
- Веретеноклеточная пролиферация с вариабельной смесью компонентов периферического нерва, включая остаточные аксоны.
- Часто встречаются фиброз и муцинозные изменения.
Плексиформный тип
- Патогномоничен для НФ1.
- Крупная, иногда пигментированная, мешковидная масса.
- Чаще поражает туловище и проксимальные отделы конечностей.
- Плексиформный вариант имеет сходный цитологический состав с солитарным/спорадическим типом, но несёт риск злокачественной трансформации.
Введение
- Нейрофибромы — доброкачественные опухоли оболочки нерва, состоящие из сложной пролиферации нейромезенхимальных клеток: шванновских клеток, периневральных клеток, фибробластов и тучных клеток, а также остаточных рассеянных аксонов.
- Кожные нейрофибромы встречаются часто, особенно в виде солитарных поражений.
- Наличие множественных нейрофибром заставляет думать об одном из нескольких типов нейрофиброматоза, включая мозаичную форму.
- Плексиформные нейрофибромы патогномоничны для НФ1.
Историческая справка
Первоначально нейрофибромы были описаны von Recklinghausen как фиброзные опухоли. Нейроэктодермальное происхождение было предположено Verocay и позднее подтверждено иммуногистохимическими и ультраструктурными исследованиями.
Эпидемиология
- Локализованные кожные нейрофибромы являются наиболее частыми опухолями оболочки периферических нервов и не имеют возрастной или половой предрасположенности.
- Диффузные и плексиформные нейрофибромы считаются врождёнными по происхождению.
Патогенез
- Нейрофибромы отличаются от шванном тем, что в их гистогенез вовлечено несколько типов клеток.
- Независимо от гистологического подтипа нейрофибромы — локализованной кожной, диффузной или плексиформной — основным процессом является пролиферация всей «нейромезенхимы», включающей шванновские клетки, периневральные клетки, эндоневральные фибробласты и тучные клетки.
- Аксоны в нейрофибромах выявляются легко, хотя соотношение аксонов и шванновских клеток значительно ниже нормального соотношения 1:1.
В нейрофиброме неопластической является только популяция шванновских клеток: они несут клональную биаллельную инактивацию NF1. При этом полная утрата функции NF1 в шванновских клетках (NF1−/−) является необходимым, но сама по себе недостаточным условием для формирования нейрофибромы. Вероятно, для развития опухоли дополнительно требуется стимулирующее влияние микроокружения с частичной утратой функции NF1 (NF1+/−), особенно со стороны NF1-гаплонедостаточных тучных клеток.
Патогенез спорадических кожных нейрофибром остаётся неясным, поскольку в большинстве из них экспрессия нейрофибромина сохранена.
Клиническая картина
Клинически локализованные (солитарные) кожные нейрофибромы проявляются бессимптомными мягкими или эластичными папулоузлами телесного цвета. Их размер варьирует от 0,2 до 2 см; они могут становиться педункулированными. Эти опухоли растут медленно, и часто присутствует симптом «кнопки», то есть опухоль легко вдавливается внутрь.
Примерно у 10% пациентов развиваются множественные локализованные кожные нейрофибромы; у части таких пациентов имеется один из нескольких типов нейрофиброматоза. К дополнительным клинико-патологическим подтипам нейрофибромы относятся диффузный, интраневральный и плексиформный варианты. Диффузный подтип может проявляться индуративными или мягкими узлами и бляшками, тогда как интраневральный вариант проявляется солитарными веретенообразными массами.
За исключением плексиформных нейрофибром, эти подтипы редко подвергаются злокачественному перерождению.
Плексиформные нейрофибромы особенно важны, поскольку считаются патогномоничными для НФ1 и несут значительный риск трансформации в злокачественные опухоли оболочки периферического нерва. Эти нейрофибромы поражают крупные сегменты нерва, деформируя его по типу «мешка с червями», и проявляются мешковидными или педункулированными подкожными массами, которые при пальпации могут ощущаться как тяжи и часто бывают гиперпигментированными.
Поражение всей конечности приводит к нейроматозной слоновости (elephantiasis neuromatosa). Распознавание и правильное ведение пациентов в таких случаях имеют критическое значение, особенно при малозаметных формах НФ1, когда другие кожные стигмы могут быть неочевидны. Точная частота злокачественной трансформации неизвестна, но, по оценкам, она возникает у 2–30% пациентов с НФ1 в зависимости от тяжести заболевания в изучаемой популяции.
Патоморфология
Нейрофибромы представляют собой плохо или хорошо отграниченные узловые либо продолговатые опухоли, которые могут располагаться на любом уровне дермы и подкожной клетчатки.
Даже если макроскопически они выглядят локализованными, они лишены капсулы и склонны инфильтрировать окружающие мягкие ткани.
Распространённый локализованный кожный вариант обычно имеет центр в поверхностной дерме, формируя куполообразное или полипоидное возвышение поверхности. Опухоль состоит из тонкой фибриллярной сети хаотично расположенных тонких веретеновидных клеток; строма может быть в различной степени васкуляризированной, фиброзной, отёчной или миксоматозной. Помимо шванновских и периневральных клеток, присутствуют пухлые фибробласты и тучные клетки.
Может наблюдаться нечеткое палисадирование ядер, иногда с формированием истинных телец Верокая; такие опухоли могут рассматриваться как гибридные опухоли нейрофиброма/шваннома. Митозы отсутствуют или редки. При использовании специальных окрашиваний могут выявляться редкие рассеянные аксоны, как и во всех других вариантах.
Диффузный вариант не имеет четко определённого характера роста, поскольку инфильтрирует дерму и подкожную клетчатку; характерно, что в глубоких отделах этих опухолей могут наблюдаться структуры, напоминающие тельца Мейснера.
Интраневральные нейрофибромы представляют собой хорошо отграниченные массы по ходу периферического нерва, инкапсулированные периневрием или эпиневрием.
Плексиформные нейрофибромы состоят из извитой массы нейрофиброматозной ткани интраневрального происхождения. Неопластическая ткань постепенно расширяется внутри нервной ветви, затем распространяется в окружающие мягкие ткани, что приводит к частому сочетанию интраневрального и диффузного экстраневрального типов роста.
Злокачественное перерождение
Злокачественные опухоли оболочки периферического нерва могут развиваться из предсуществующих плексиформных нейрофибром через делеции локуса CDKN2A/CDKN2B.
Хотя сама по себе цитологическая атипия в нейрофибромах не вызывает тревоги («древние нейрофибромы»), о злокачественной трансформации свидетельствует промежуточная гистопатологическая стадия — так называемое «атипическое нейрофиброматозное новообразование неопределённого биологического потенциала» (ANNUBP), которое определяется вариабельным сочетанием ядерной атипии, повышенной клеточности и усиленной митотической активности.
Дифференциальная диагностика
Клинический дифференциальный диагноз солитарной нейрофибромы включает внутридермальный меланоцитарный невус, шванному, мягкую фиброму и фибролипому. Большинство солитарных или спорадических нейрофибром имеют клинические и гистологические признаки, сходные с множественными папулёзными нейрофибромами у пациентов с НФ1.
Плексиформные нейрофибромы с гиперпигментацией и гипертрихозом над ними могут напоминать врождённые меланоцитарные невусы. Поскольку последние могут подвергаться нейротизации и сопровождаться сателлитными очагами, необходимо обследовать пациента на наличие узелков Лиша, аксиллярного веснушчатого лентигиноза и пятен «кофе с молоком».
Гистологически плексиформную нейрофиброму необходимо дифференцировать от других плексиформных опухолей, включая плексиформную шванному, плексиформную солитарную ограниченную неврому и десмопластическую меланому.
Лечение
Нейрофибромы обычно лечат простым иссечением.