Синонимы: lentigo simplex
Ключевые признаки
- Небольшое меланоцитарное образование, при котором подавляющее большинство меланоцитов расположены в виде одиночных клеток вдоль базального слоя эпидермиса.
- Пограничные гнёзда обычно отсутствуют, однако в серийных срезах могут выявляться одно или два гнезда.
- Меланоцитарная пролиферация сопровождается своеобразной эпидермальной гиперплазией с равномерным удлинением тонких эпидермальных гребней. Меланин в эпидермисе всегда обилен.
Клиническая картина 1
Клинически простое лентиго представляет собой небольшую, плоскую, округлую, коричневую или чёрную макулу диаметром не более 6 мм. Если кожу растянуть, можно увидеть, что она имеет звёздчатую форму и чётко очерченные границы. Поскольку имеется связь с солнечным воздействием, у подростков и молодых взрослых оно появляется на участках, подвергающихся солнечной инсоляции, однако у пожилых пациентов может присутствовать на любом участке тела. С возрастом простое лентиго бледнеет.
Простые лентиго могут быть многочисленными, и такие пациенты имеют неопределённый риск развития меланомы, особенно при наличии семейного анамнеза меланомы. Простые лентиго могут быть распространёнными у людей с пигментной ксеродермой и в семьях с диспластическими невусами.
Дерматоскопическая картина 1
При дерматоскопии классическим признаком является ретикулярный паттерн. Этот паттерн соответствует выраженной пигментации эпидермальных гребней, которые удлинены, увеличены в количестве и расположены ближе друг к другу, чем в нормальной коже. Супрапапиллярный эпидермис относительно широкий, что объясняет промежутки в пигментной сети.
Пигмент особенно обилен у лиц с тёмной кожей. В таких случаях можно наблюдать центральную зону гиперпигментации. Гистологически эта темная зона соответствует скоплениям меланина в роговом слое (пигментный псевдопаракератоз - когда ламеллярный гиперкератоз с вкраплениями меланина под микроскопом может напоминать паракератоз).
У людей со светлой кожей простое лентиго имеет коричневый цвет, с центральной гипопигментацией.
Вариабельность классического ретикулярного (сетевидного) фенотипа встречается относительно часто, если супрапапиллярный эпидермис вовлекается в меланоцитарную пролиферацию и становится пигментированной или если эпидермальные гребни сливаются. Другой причиной изменения классического ретикулярного паттерна является наличие многочисленных дендритных меланоцитов, связанных с непропорционально большим количеством меланина. По этим причинам простое лентиго часто подвергается биопсии дерматологами, использующими дерматоскопию.
Патоморфология 1
Простое лентиго имеет две характерные гистологические особенности:
- лентигинозную пролиферацию типичных меланоцитов в пределах базального слоя эпидермиса
- эпидермальную гиперплазию
Лентигинозная пролиферация меланоцитов
Меланоциты значительно увеличены в количестве вдоль базального слоя. Это является отличительным признаком по сравнению с меланотической макулой, при которой меланоцитов не больше, чем в окружающем эпидермисе. Пролиферация вовлекает как эпидермис, так и эпителий придатков кожи и более выражена в направлении оснований эпидермальных гребней.
Меланоциты простого лентиго имеют небольшие округлые ядра, и у большинства из них цитоплазма почти незаметна. Они имеют тонкие удлинённые дендриты, невидимые во многих срезах ( при рутинной окраске гематоксилином и эозином), через которые пигмент передаётся кератиноцитам.
Пигмент обилен и может присутствовать во всём эпидермисе, а также «проваливается» в сосочковую дерму, где фагоцитируется меланофагами, которые часто многочисленны.
Пигмент часто присутствует в роговом слое; также часто имеется ламеллярный гиперкератоз, содержащий плоские массы меланина, имитирующие паракератотические ядра (пигментный псевдопаракератоз). Гигантские меланосомы при простом лентиго встречаются часто. При выполнении достаточного количества срезов могут присутствовать немногочисленные мелкие гнёзда меланоцитов.
Эпидермальная гиперплазия
Эпидермальные гребни равномерно удлинены и тонкие, что придаёт простому лентиго вид, напоминающий силуэт расчески. Основания этих тонких гребней имеют булавовидную форму и более пигментированы, чем их стержни, а также содержат больше меланоцитов.
Сосочковая дерма может быть фиброзной и часто содержит многочисленные меланофаги и лимфоцитарный инфильтрат различной плотности. Возможна концентрическая фиброплазия вокруг гребней; в этом случае необходимо рассмотреть диагноз невуса Кларка (диспластического невуса). Большинство простых лентиго остаются стабильными в таком виде и, вероятно, не являются частым предшественником диспластических невусов.
Дифференциальная диагностика 1
Диагноз простого лентиго обычно не представляет трудностей. Сомнения могут возникать, когда резмер образования превышает 4–6 мм или когда меланоциты являются эпителиоидными. В этих случаях необходимо исключить лентигинозный паттерн меланомы in situ. Равномерно расположенные и равномерно удлинённые эпидермальные гребни, резкое прекращение образования с обеих сторон, отсутствие педжетоидного распространения и ограниченное вовлечение супрапапиллярного базального слоя указывают на простое лентиго.
Напротив, следующие признаки говорят в пользу меланомы in situ:
- Клинический паттерн и анамнез пациента: крупные, неправильной формы поражения, присутствующие у взрослых или пожилых людей.
- Наличие признаков выраженного тяжёлого солнечного эластоза.
- Неравномерное распределение меланоцитов вдоль дермоэпидермального соединения: скученные участки с соприкасающимися меланоцитами чередуются с участками, в значительной степени лишёнными клеток.
- Наличие более чем единичных меланоцитов с крупными ядрами.
- Утрата эпидермальных гребней или участки их утраты с неравномерной гиперплазией.
- Наличие дермоэпидермальных щелей.
- Педжетоидное распространение выше дермоэпидермального соединения, хотя этот признак часто отсутствует при ранней «лентиго-малигна».
- Лимфоцитарный инфильтрат, несоразмерный степени недержания пигмента, особенно если лимфоциты распределены неравномерно.
- Неравномерное распределение меланина как в эпидермисе, так и в дерме.
Значительные диагностические трудности могут возникать, когда простое лентиго иссекают из особых зон (генитальная, подмышечная, периумбиликальная). В этих локализациях могут присутствовать несколько настораживающих признаков: например, выявление меланоцитов выше дермоэпидермального соединения и выраженная неравномерность распределения пигмента и меланоцитов.
Полезными указаниями на доброкачественную природу этих поражений являются следующие признаки:
- Цитология однородна на всём протяжении поражения, а меланоциты с крупными гиперхромными ядрами отсутствуют.
- Любые клетки, расположенные выше дермоэпидермального соединения, однородны по размеру и форме, а их ядра не являются гиперхромными. Напротив, наличие атипичных клеток с везикулярными или гиперхромными ядрами и обильной цитоплазмой должно рассматриваться как признак в пользу меланомы.
Другие, менее важные дифференциальные диагнозы включают разграничение между простым лентиго, пограничным невусом, спитцоидным лентиго, ранним диспластическим невусом и старческим лентиго:
- Пограничный невус отличается наличием более чем единичных гнёзд в области дермоэпидермального соединения.
- Спитцоидное лентиго характеризуется крупными, но мономорфными эпителиоидными меланоцитами, упорядоченно распределёнными в области дермоэпидермального соединения, а иногда и выше него.
- Ранний пограничный «диспластический» невус характеризуется слиянием эпидермальных гребней и гнёзд; чёткой разделительной линии нет, однако использование этого термина становится постепенно более оправданным для более крупных поражений, особенно тех, клинический диаметр которых превышает 5 мм.
- Старческое лентиго (солнечное лентиго), само по себе не является меланоцитарным новообразованием, и меланоциты при нём не увеличены значительно в количестве, хотя меланин обычно присутствует в изобилии. Эпидермальные гребни варьируют от узких и булавовидных до очень широких и неглубоких. Большинство солнечных лентиго наблюдается в коже с выраженным эластозом, тогда как большинство простых лентиго — нет; однако оба поражения настолько распространены, что встречается множество исключений. Степень базальной гиперпигментации при солнечном лентиго обычно менее выражена, чем при простом лентиго.
Варианты простого лентиго 1
Начинающийся невус (nevus incipiens)
Синонимы: Лентигинозный пограничный невус, начинающийся пограничный невус, «джентиго» (Jentigo)
Этот вариант представляет собой не что иное, как простое лентиго, эволюционирующее в пограничный невус.
Первоначально меланоциты скучиваются вместе на верхушках нескольких эпидермальных гребней, где они формируют небольшие гнёзда; иногда клетки имеют веретенообразную форму, тогда как остальная часть образования всё ещё напоминает простое лентиго.
Дерматоскопически преобладающим паттерном всё ещё является ретикулярный паттерн, с мелкими глобулами.
Гипермеланотическое простое лентиго / гипермеланотический лентигинозный пограничный невус
У подростков и молодых взрослых это очень тёмное поражение может содержать выраженные дендритные меланоциты, которые активно синтезируют меланин. Пигмент маркирует всё поражение, и крупные точки меланина присутствуют в роговом слое. Меланофаги могут быть настолько многочисленными в дерме, что своеобразная черноватая лента располагается параллельно эпидермису.
При этом типе простого лентиго меланоциты часто имеют вертикально ориентированные, небольшие, но гиперхромные ядра, и несколько клеток также могут присутствовать выше дермоэпидермального соединения.
Многие клиницисты очень обеспокоены тёмными поражениями, хотя эта обеспокоенность непропорциональна, многие смертельные меланомы являются амеланотическими.
Смешанный лентигинозный невус
Это часто иссекаемое поражение клинически вызывает беспокойство, поскольку оно также тёмно окрашено. Смешанные лентигинозные невусы обычно обнаруживаются у взрослых.
Дерматоскопия показывает ретикулярный паттерн с размытой сетью. Гистологически силуэт является плоским или слегка приподнятым. Внутриэпидермальная часть неотличима от простого лентиго или лентигинозного пограничного невуса, тогда как дерма может содержать небольшие гнёзда мелких округлых меланоцитов со скудной цитоплазмой и небольшими округлыми ядрами. Они часто расположены компактно и сопровождаются лимфоцитами и меланофагами, которые могут быть обильными.
Дифференциальная диагностика проводится с невусом Кларка (диспластическим невусом), клинически и патологически. Оба поражения являются уплощёнными, и в обоих пограничный компонент шире, чем дермальный. В целом невусы Кларка менее пигментированы и шире и имеют изменения в сосочковой дерме, не наблюдаемые при лентигинозных смешанных невусах.