Синонимы: пемфигус, pemfigus
Клинические рекомендации. Пузырчатка. 2024
- Пузырчатка – это редко встречающееся потенциально смертельное аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием внутриэпидермальных пузырей и обширных эрозий на видимо непораженной коже и слизистых оболочках.
- Диагноз ставится на основании результатов биопсии кожи с прямым и непрямым иммунофлюоресцентным исследованием и иммуноферментным анализом (ИФА).
- Для лечения используют кортикостероиды и иногда другие иммуносупрессанты.
Анамнез
- Развивается у генетически предрасположенных лиц.
- Вульгарная пузырчатка обычно развивается в среднем возрасте
- Случаи заболевания у детей регистрируются редко.
- Мужчины и женщины поражаются в равной степени.
- Один из вариантов, Паранеопластическая пузырчатка, может возникать у пациентов со злокачественными или доброкачественными опухолями, чаще всего с неходжкинской лимфомой.
Патогенез
- Инициируется распознавание антигенпрезентирующими клетками собственных молекул, входящих в состав десмосом, отмена толерантности Т- и В-клеток к собственным аутоантигенам и синтез аутоантител.
- Аутоантитела (IgG) на десмоглеин 3, иногда на десмоглеин 1
- Акантолиз (утрата межклеточной адгезии кератиноцитов с последующим формированием эпидермальных пузырей)
- развивается либо как результат прямого подавления функции десмоглеинов при их связывании с аутоантителами, либо как результат вызванной аутоантителами передачи сигналов, что приводит к отрицательной регуляции адгезии между клетками.
- Аутоантитела в период обострения присутствуют и в сыворотке крови и в коже.
Почему при разных формах пузырчатки разная локализация пузырей (кожа/слизистые)?
Клиническая картина
Клинически выделяют:
- Пузырчатка обыкновенная (вульгарная)
- Пузырчатка вегетирующая
- Герпетиформная пузырчатка
- Пузырчатка листовидная
- Пузырчатка бразильская
- Пузырчатка себорейная/эритематозная (Синдром Сенира-Ашера)
- Пузырчатка, вызванная лекарствами
- Другие виды пузырчатки: паранеопластическая пузырчатка; IgA-зависимая пузырчатка; субкорнеальный пустулез; внутриэпидермальный нейтрофильный дерматоз.
Вульгарная пузырчатка
- Наиболее частая форма заболевания
- Начинается чаще всего на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ.
- с постепенным (через 3-12 месяцев) распространением на кожу
Высыпания
- Пузыри различных размеров с тонкой вялой покрышкой, серозным содержимым, возникающие на видимо неизмененной коже и/или слизистых оболочках
- Пузыри сохраняются непродолжительное время (от нескольких часов до суток).
- На слизистых оболочках тонкие покрышки пузырей быстро вскрываются, образуя длительно незаживающие болезненные эрозии.
- Характерным признаком является гиперсаливация и специфический запах изо рта.
- Эрозии обычно ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью.
- Имеют тенденцию к периферическому росту, возможна генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции, развитием интоксикации и летальным исходом при отсутствии терапии.
Вегетирующая пузырчатка
- Малая доброкачественная форма вульгарной пузырчатки.
В зависимости от первичных элементов различают два типа вегетирующей пузырчатки:
- I тип (тип Ньюманна) вегетирующей пузырчатки - классический, при котором первичным морфологическим элементом является вялый пузырь.
- Характеризуется появлением пузырей, чаще - на слизистых оболочках полости рта, вокруг естественных отверстий (рта, носа, гениталий) и в области кожных складок (подмышечных, паховых, заушных, под молочными железами).
- II тип (тип Аллопо) вегетирующей пузырчатки рассматривают как “вегетирующую пиодермию”: первичным морфологическим элементом является пустула, являющаяся результатом акантолиза, гистологически с преимущественным содержанием эозинофильных лейкоцитов.
- Пузыри легко вскрываются. На дне образующихся эрозий формируются мягкие, сочные, зловонные вегетации, покрытые серозным и/или гнойным налетом с наличием пустул по периферии.
- В терминальной стадии кожный процесс напоминает вульгарную пузырчатку.
Листовидная пузырчатка
- Характеризуется эритематозно-сквамозными высыпаниями, тонкостенными пузырями, повторно появляющимися на одних и тех же местах, при вскрытии которых обнажаются розово-красные эрозии с последующим образованием пластинчатых корок, иногда довольно массивных за счет постоянного ссыхания отделяющегося экссудата.
- Поражение слизистых оболочек нехарактерно.
- Возможно быстрое распространение высыпаний в виде плоских пузырей, эрозий, сливающихся друг с другом, слоистых корок, чешуек с развитием эксфолиативной эритродермии, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции.
Себорейная/эритематозная пузырчатка (синдром Сенира-Ашера)
- Малая форма листовидной пузырчатки
- Начинается на себорейных участках (лицо, спина, грудь, волосистая часть головы);
- может иметь ограниченный характер в течение многих месяцев и лет
- Слизистые оболочки не поражаются.
- Может трансформироваться в вульгарную форму с генерализацией процесса
Высыпания
- Высыпания представлены бляшками ярко-розового цвета, на поверхности которых выявляются легко удаляемые тонкие или рыхлые корочки, пропитанные серозным экссудатом, или чешуйки, желтоватого цвета.
- На месте удаленных чешуек и корок выявляется эрозивная поверхность с блестящей ярко-красного цвета поверхностью.
- По периферии бляшек и на видимо неизмененной коже верхней половины туловища, верхних конечностях с течением времени появляются характерные для пузырчатки пузыри.
- Они, как правило, эфемерны с вялой тонкой покрышкой, быстро вскрывающиеся с формированием эрозий.
Герпетиформная пузырчатка
- Редкий атипичный буллезный дерматоз, при котором высыпания могут быть представлены в виде бляшек, по периферии которых располагаются папулы и везикулы, или в виде сгруппированных папул, везикул или напряженных пузырей, как при герпетиформном дерматите Дюринга.
- Зуд обычно выраженный
- При отсутствии адекватной терапии может прогрессировать и приобретать признаки вульгарной или листовидной пузырчатки.
Паранеопластическая пузырчатка
- Протекает на фоне неоплазии
- может возникать в течение или вскоре после химиотерапии
- в большинстве случаев ассоциирована с лимфопролиферативными неоплазиями, тимомой, саркомой, карциномой и солидными раками различных локализаций.
- Cвоими клиническими проявлениями, как правило, имеет сходство с клинической картиной вульгарной пузырчатки с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек, но иногда наблюдаются нетипичные для заболевания поражения кожи, сопровождающиеся зудом и напоминающие многоформную экссудативную эритему, Буллезный пемфигоид или Токсический эпидермальный некролиз.
- Частыми являются эрозивные и язвенные поражения губ, полости рта, носа, глотки с резкой болезненностью, часто наблюдаются рубцующиеся кератиты.
- После удаления опухоли возможен быстрый регресс высыпаний и полное выздоровление.
Лекарственно-индуцированная (медикаментозная) пузырчатка
- Может напоминать клиническую картину вульгарной, себорейной или листовидной пузырчатки.
- Чаще всего связано с приемом медикаментов, содержащих сульфгидрильные радикалы, пеницилламин, каптоприл, и Бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины и вызвано биохимическими, а не аутоиммунными реакциями.
- После отмены медикамента возможно полное выздоровление.
IgA-зависимая пузырчатка
- Представляет собой редкую группу аутоиммунных внутриэпидермальных буллезных дерматозов, характеризующихся везикуло-пустулезными высыпаниями, нейтрофильной инфильтрацией, акантолизом и наличием как фиксированных, так и циркулирующих IgA-аутоантител, направленных к антигенам межклеточной связывающей субстанции многослойного плоского эпителия.
- Клиническая картина IgA-зависимой пузырчатки независимо от типа ее проявления представлена вялыми везикулами или пустулами, располагающимися как на гиперемированной, так и на видимо «здоровой» коже.
- Пустулы имеют тенденцию к слиянию с формированием очагов в виде кольцевидных форм с корками в центральной части.
- Высыпания чаще всего локализуются на коже в области подмышечных впадин, мошонки, туловища, верхних и нижних конечностей.
- Реже в патологический процесс вовлекаются кожа волосистой части головы и заушной области, а также слизистые оболочки.
- Часто больные предъявляют жалобы на интенсивный зуд.
- Как правило, IgA-зависимая пузырчатка протекает более доброкачественно по сравнению с IgG-зависимой пузырчаткой.
Диагностика
Диагноз пузырчатки устанавливается на основании: 1
- анамнестических данных;
- физикального обследования, включая виузальное исследование кожных покровов и слизистых оболочек;
- цитологического исследования на акантолитические клетки со дна свежих эрозий слизистых оболочек и/или кожи;
- наличие акантолитических клеток является не патогномоничным, но очень важным диагностическим признаком;
- в начале заболевания, особенно при себорейной пузырчатке, акантолитические клетки могут отсутствовать.
- патоморфологического исследования + иммунфлюоресценция
- лабораторные исследования: исследование сыворотки крови методом непрямой иммунофлюоресценции для выявления IgG и IgA аутоантител
+ КАК, БАК (общий, свободный, связанный билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, креатинин, общий белок, калий, натрий, общий кальций), ОАМ
Феномен Никольского - является клиническим проявлением акантолиза и представляет собой отслоение эпидермиса при механическом воздействии на кожу в очагах поражения, расположенную рядом с ними и, возможно - на отдаленных участках кожного покрова.
- Не является патогномоничным признаком пузырчатки, но обычно положителен.
Особенности симптома Никольского при некоторых формах пузырчатки:
- Листовидная - положительный как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже.
- Себорейная/эритематозная - слабоположительный преимущественно в очагах поражения.
- Вегетирующая - положительный только вблизи очагов.
Определение степени тяжести
| Степень тяжести | Поражение кожи | Поражение слизистых оболочек |
|---|---|---|
| Легкая (1+) | Поражение ≤10% поверхности тела (или только слизистой полости рта). Пациент способен осуществлять повседневную деятельность без дискомфорта | Поражена только слизистая щек. Жевание и глотание не затруднены |
| Умеренная (2+) | Поражение 10–25% поверхности тела с поражением слизистой полости рта. Пациент способен осуществлять повседневную деятельность с дискомфортом | Поражена слизистая щек, десен, губ. Затруднен прием твердой пищи |
| Тяжелая (3+) | Поражение 25–50% поверхности тела с поражением слизистой полости рта. Пациент не способен осуществлять повседневную деятельность | Обширные поражения слизистой оболочки. Затруднен прием полутвердой пищи |
| Очень тяжелая (4+) | Поражение >50% поверхности тела с поражением слизистой полости рта. Постельный режим или осложнения | Обширное поражение слизистой полости рта. Поражение слизистых оболочек других локализаций. Трудности при приеме жидкости (пациент не способен есть и пить) |
Дерматоскопия
Патоморфология
- Образец брать из области свежесформированного (существующего не более 24 часов) пузыря
- Желателен захват небольшого пузырька целиком. В случае невозможности взятия целого элемента - 1/3 взятого биоптата должна приходиться на фрагмент пузыря и 2/3 - на прилежащий к пузырю участок кожи/слизистой оболочки
Для иммунофлюоресценции:
- Образец брать с видимо здоровой кожи, рядом с очагом поражения (предпочтительно в верхней части туловища и на расстоянии около 1 см от него).
- После биопсии образец обернуть стерильным марлевым тампоном, обильно смоченным 0,9% физраствором, и в течение 2 часов! доставить в лабораторию для его замораживания и изготовления срезов на криостатном микротоме.
- Иммунофлюоресцентное исследование биоптата кожи пациента может проводиться как по прямой, так и по непрямой методике
Исследование позволяет выявить:
- депозиты IgG и/или C3 компонента комплемента на поверхности эпидермальных кератиноцитов, с формированием структуры, напоминающей «мелкоячеистую сетку» - в случае вульгарной, листовидной, себорейной, вегетирующей, герпетиформной пузырчаток;
- депозиты IgA на поверхности эпидермальных кератиноцитов, с формированием структуры, напоминающей «мелкоячеистую сетку» - в случае IgA-зависимой пузырчатки; при этом депозиты IgG не выявляются или выявляются в незначительном количестве;
- депозиты IgG и/или C3 компонента комплемента как на поверхности эпидермальных кератиноцитов, так и вдоль дермо-эпидермальной границы в виде линии или гранул - в случае паранеопластической пузырчатки, либо в редких случаях сочетания пузырчатки и буллезного пемфигоида.
Дифференциальная диагностика
Вульгарная пузырчатка
| Признаки | Вульгарная пузырчатка | Дерматит Дюринга | Буллезный пемфигоид | Многоформная экссудативная эритема | Синдром Лайелла |
|---|---|---|---|---|---|
| Дебют заболевания | 40–60 лет | В любом возрасте | Старше 60 лет | В любом возрасте | В любом возрасте |
| Жалобы | Болезненные эрозии, дисфагия | Интенсивный зуд, чувство жжения, редко болезненность | Умеренный зуд при появлении свежих пузырей | Умеренный зуд, чувство жжения | Выраженная боль на месте эрозий |
| Общее состояние | Средней степени тяжести, слабость, температура нормальная | Средней степени тяжести, недомогание, слабость | Средней степени тяжести, нарушение общего состояния, может быть повышена температура тела | Средней степени тяжести, слабость, повышение температуры тела | Тяжелое, температура тела повышена до 40°С |
| Элементы сыпи | Вялые пузыри с дряблой покрышкой, с серозным содержимым, расположенные на неизмененной коже и слизистых оболочках | Напряженные мелкие сгруппированные пузыри, расположенные на отечном эритематозном фоне, могут присутствовать уртикарные и папулезные элементы | Напряженные крупные пузыри с плотной покрышкой, расположенные на эритематозном фоне | Пузыри с серозным содержимым в зоне эритемы по периферии, на отечном фоне с западением в центральной части («мишень для стрельбы») | Геморрагические пятна, поверхностные пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, эрозии |
| Локализация высыпаний на коже и слизистых оболочках | Любая, пузыри не склонны к группировке. Характерно поражение слизистых оболочек | Симметричное расположение, на разгибательной поверхности конечностей, туловища, склонны к группировке («герпетиформное» расположение). Поражение слизистых оболочек не характерно | Высыпания расположены симметрично, сгруппировано, преимущественно на сгибательной поверхности нижних конечностей. Слизистые оболочки поражаются редко | Элементы расположены симметрично, чаще на разгибательной поверхности конечностей. Характерно поражение слизистых оболочек | Поражаются все участки кожного покрова и слизистых оболочек |
| Симптом Никольского | Положительный | Отрицательный | Положительный | Отрицательный | Положительный |
| Цитологическое исследование | Обнаруживаются клетки Тцанка | Эозинофилия пузыря | Эозинофилия пузыря | – | – |
| Гистологическая картина | Супрабазальный акантолиз, интраэпидермальный пузырь, акантолитические клетки | Субэпидермальный пузырь, акантолиза нет | Субэпидермальный пузырь, акантолиза нет | Субэпидермальный пузырь, акантолиза нет, признаки воспаления в дерме | Субэпидермальная отслойка эпидермиса (эпидермолиз) |
Вегитирующая пузырчатка
| Признаки | Вегетирующая пузырчатка | Вторичный рецидивный сифилис | Вегетирующие формы токсидермии (бромодерма, йододерма) | Пузырчатка Гужеро–Хейли–Хейли |
|---|---|---|---|---|
| Возраст дебюта заболевания | 40–60 лет | В любом возрасте | В пожилом возрасте | 20–30 лет |
| Жалобы | Боль в местах высыпаний | Высыпания безболезненные, не сопровождаются субъективными симптомами | Болезненность в области высыпаний | Первоначально субъективные симптомы отсутствуют, в последующем может появиться болезненность, чувство жжения в области высыпаний |
| Общее состояние | Средней степени тяжести, слабость, может быть субфебрильная температура | Удовлетворительное | Тяжелое, повышение температуры тела, симптомы интоксикации | Удовлетворительное |
| Элементы сыпи | Дряблые пузыри, эрозии склонные к периферическому росту, с вегетациями | Широкие кондиломы, пузыри отсутствуют | Полиморфные высыпания, могут быть напряженные пузыри с геморрагическим содержимым, вегетирующие эрозии | Мелкие пузыри с серозным содержимым, на неизмененной или слегка гиперемированной коже |
| Локализация высыпаний на коже и слизистых оболочках | Вокруг естественных отверстий, в аногенитальной области, в области крупных складок (подмышечных, паховых), характерно поражение слизистой ротовой полости | Аногенитальная область, в области крупных складок, подвергающихся трению | Чаще элементы расположены на лице, шее, конечностях | В крупных складках (подмышечных, паховых, складки под молочными железами) |
| Симптом Никольского | Положительный вблизи очага | Отрицательный | Отрицательный | Положительный в пределах очага поражения |
| Цитологическое исследование | Клетки Тцанка | – | – | У акантолитических клеток отсутствуют дегенеративные изменения |
| Гистологическая картина | Супрабазальный акантолиз, интраэпидермальный пузырь, акантолитические клетки, акантоз, папилломатоз | – | Инфильтраты в дерме, состоящие из нейтрофилов, внутридермальные абсцессы | Акантолиз и пузыри над базальным слоем эпидермиса, акантолиз выражен неравномерно, акантоз |
Листовидная пузырчатка
| Признаки | Листовидная пузырчатка | Вторичные эритродермии (псориаз, экзема) | Токсический эпидермальный некролиз (Синдром Лайелла) |
|---|---|---|---|
| Возраст дебюта заболевания | 30–60 лет | В любом возрасте | В любом возрасте |
| Жалобы | Боль в области высыпаний, постоянный зуд, чувство жжения | Интенсивный зуд, чувство жжения в области высыпаний | Выраженная боль на месте эрозий |
| Общее состояние | Тяжелое, слабость, озноб, повышение температуры тела. По мере распространения высыпаний нарастает тяжесть | Средней степени тяжести, слабость, повышение температуры тела | Тяжелое, тяжесть состояния быстро нарастает, температура тела повышена до 40°С |
| Элементы сыпи | Плоские пузыри с дряблой, морщинистой покрышкой, эрозии, покрытые слоистыми чешуйко-корками | Выраженная гиперемия кожи, инфильтрация. Пузыри отсутствуют | Геморрагические пятна, поверхностные пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, эрозии |
| Локализация высыпаний на коже и слизистых оболочках | Поражаются все участки кожного покрова. Поражение слизистых оболочек не характерно | Поражаются все участки кожного покрова. Поражение слизистых оболочек не характерно | Поражаются все участки кожного покрова и слизистых оболочек |
| Симптом Никольского | Резко положительный | Отрицательный | Положительный |
| Цитологическое исследование | Акантолитические клетки | – | – |
| Гистологическая картина | Внутриэпидермальные щели, акантолиз, пузыри поверхностные, расположены под зернистым слоем или субкорнеально | Характерная гистологическая картина заболевания, приведшего к развитию эритродермии | Субэпидермальная отслойка эпидермиса (эпидермолиз) |
Эритематозная (себорейная) пузырчатка
| Признаки | Эритематозная (себорейная) пузырчатка | Себорейная экзема | Красная волчанка (кожные формы) | Стрептококковое импетиго |
|---|---|---|---|---|
| Возраст дебюта заболевания | Старше 30 лет | Любой возраст | Старше 30 лет | Любой возраст, чаще у детей |
| Жалобы | Зуд умеренной интенсивности, болезненность в области высыпаний, чувство жжения | Интенсивный зуд в области высыпаний | Зуд умеренной интенсивности, болезненность при удалении чешуек | Зуд умеренной интенсивности, чувство жжения |
| Общее состояние | Средней степени тяжести, слабость, вялость. По мере распространения высыпаний нарастает тяжесть | Удовлетворительное | Удовлетворительное, слабость, быстрая утомляемость | Удовлетворительное, слабость, вялость, может быть субфебрильная температура тела |
| Элементы сыпи | Дряблые тонкостенные пузыри. Эритематозные высыпания, расположенные симметрично, покрытые наслоением чешуек и плоских корок серовато-желтого цвета | Эритематозные очаги с незначительной инфильтрацией, покрытые жирными желтоватыми чешуйками | Эритематозные округлые очаги, с инфильтрацией, покрытые мелкими плотно прикрепленными чешуйками | Фликтены, расположенные на гиперемированном фоне, покрытые желтоватыми тонкими рыхлыми корками |
| Локализация высыпаний на коже и слизистых оболочках | Преимущественно кожа лица, волосистой части головы, груди, межлопаточной области. Слизистые оболочки поражаются редко | Кожа лица, волосистой части головы, груди, межлопаточной области. Слизистые оболочки не поражаются | Кожа лица, в области скул, переносицы, крыльев носа, ушных раковин, волосистой части головы | Кожа лица, открытые участки тела |
| Симптом Никольского | Положительный | Отрицательный | Отрицательный | Отрицательный |
| Цитологическое исследование | Акантолитические клетки | – | – | – |
| Гистологическая картина | Внутриэпидермальные щели, акантолиз, пузыри поверхностные, расположены под зернистым слоем или субкорнеально. Фолликулярный гиперкератоз | Спонгиоз, акантоз, гиперкератоз, паракератоз, отек сосочкового слоя дермы, лимфоцитарные инфильтраты, расширенные сосуды, акантолиза нет | Отек сосочкового слоя дермы, расширение сосудов, фолликулярный гиперкератоз, неравномерный акантоз, лимфоцитарный инфильтрат | – |
ДД клинических форм пузырчаток
| Признаки | Вульгарная пузырчатка | Вегетирующая пузырчатка | Листовидная пузырчатка | Себорейная пузырчатка |
|---|---|---|---|---|
| Возраст дебюта заболевания | 40–60 лет | 40–60 лет | 30–60 лет | Старше 30 лет |
| Жалобы | Боль в местах эрозий, если высыпания на слизистой ротовой полости — дисфагия | Боль в местах высыпаний | Боль в области высыпаний, постоянный зуд, чувство жжения | Зуд умеренной интенсивности, болезненность в области высыпаний, чувство жжения |
| Общее состояние | Средней степени тяжести, слабость, температура нормальная | Общее состояние средней степени тяжести, слабость, может быть субфебрильная температура | Общее состояние тяжелое, слабость, озноб, повышение температуры тела. По мере распространения высыпаний нарастает тяжесть | Общее состояние средней степени тяжести, слабость, вялость. По мере распространения высыпаний нарастает тяжесть |
| Элементы сыпи | Вялые пузыри с дряблой покрышкой, с серозным содержимым, расположенные на неизмененной коже и слизистых оболочках | Дряблые пузыри, эрозии, склонные к периферическому росту, с вегетациями | Плоские пузыри с дряблой, морщинистой покрышкой, эрозии, покрытые слоистыми чешуйко-корками | Дряблые тонкостенные пузыри. Эритематозные высыпания, расположенные симметрично, покрытые наслоением чешуек и плоских корок серовато-желтого цвета |
| Локализация высыпаний на коже и слизистых оболочках | Любая, пузыри не склонны к группировке. Характерно поражение слизистых оболочек | Вокруг естественных отверстий, в аногенитальной области, в области крупных складок (подмышечных, паховых), характерно поражение слизистой ротовой полости | Поражаются все участки кожного покрова. Поражение слизистых оболочек не характерно | Высыпания преимущественно расположены на коже лица, волосистой части головы, груди, межлопаточной области. Слизистые оболочки поражаются редко |
| Симптом Никольского | Положительный | Положительный вблизи очага | Резко положительный | Положительный |
| Цитологическое исследование | + | + | + | + |
| Гистологическая картина | Супрабазальный акантолиз, интраэпидермальный пузырь, акантолитические клетки | Супрабазальный акантолиз, интраэпидермальный пузырь, акантолитические клетки, акантоз, папилломатоз | Внутриэпидермальные щели, акантолиз, пузыри поверхностные, расположены под зернистым слоем или субкорнеально | Внутриэпидермальные щели, акантолиз, пузыри поверхностные, расположены под зернистым слоем или субкорнеально. Фолликулярный гиперкератоз |
Лечение 1
Системно
Кортикостероиды системно - основа терапии
- Преднизолон в дозе 80-100 мг в сутки, но не менее 1 мг/кг в течение 3 недель.
- Суточную дозу препарата принимают строго в утренние часы (до 11.00). Прием высоких доз можно осуществлять в два этапа в 7.00-8.00 и 10.00-11.00, но обязательно после каждого приема пищи.
- После прекращение появления новых пузырей, активной эпителизации эрозий - медленно, в течение нескольких месяцев снижать дозу преднизолона до 20-30 мг/сут, далее по схеме (см. таблицу ниже).
- Иногда при тяжелом течении пузырчатки поддерживающую дозу не удается снизить ниже 40-50 мг в сутки.
- Длительность лечения определяют индивидуально, как правило, терапия проводится пожизненно, и лишь в редких случаях от применения кортикостероидов системного действия удается отказаться.
- При тяжелом состоянии больного назначают более высокие дозы - 200 мг в сутки и выше.
- При упорном течении возможна замена одного кортикостероида на другой.
- В реанимации при соответствующих показаниях (общее состояние - тяжелое, нет положительной динамики от проводимой стандартной терапии) возможно проведение пульс-терапии метилпреднизолоном (внутривенно 1 г/сутки в течение 4 дней);
Схема снижения дозы преднизолона начиная с 4-х таб/сут
| Неделя | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Неделя 1 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| Неделя 2 | 3,75 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| Неделя 3 | 3,75 | 4 | 4 | 3,75 | 4 | 4 | 4 |
| Неделя 4 | 3,75 | 4 | 4 | 3,75 | 4 | 3,75 | 4 |
| Неделя 5 | 3,75 | 4 | 3,75 | 3,75 | 4 | 3,75 | 4 |
| Неделя 6 | 3,75 | 4 | 3,75 | 3,75 | 4 | 3,75 | 3,75 |
| Неделя 7 | 3,75 | 4 | 3,75 | 3,75 | 3,75 | 3,75 | 3,75 |
| Неделя 8 | 3,75 | 3,75 | 3,75 | 3,75 | 3,75 | 3,75 | 3,75 |
Другие иммуносупрессанты
Применяются при неэффективности лечения одними ГКС или для снижения дозировки ГКС/избежания побочных эффектов ГКС
- Азатиоприн 1,5-2 мг/кг/сут в 3-4 приема перорально
- строго под контролем общего (клинического) анализа крови!
ИЛИ
- Метотрексат подкожно, внутримышечно или перорально 10-15-20 мг, при необходимости - до 25-30 мг, 1 раз в неделю.
- контроль клинического и биохимического анализов и общего анализа мочи не менее 1-2 раз в неделю.
- фолиевая кислота перорально 5 мг/сут 1 раз в неделю через 1 -3 сутки после приема метотрексата (снижает риск побочных эффектов)
ИЛИ
- Циклоспорин в начальной дозе 2,5-5 мг/кг в сутки в 2 приема (утром и вечером).
- строго под контролем артериального давления и креатинина в крови и моче.
- если после 4 недель лечения в суточной дозе 2,5 мг/кг массы тела в сутки улучшения не отмечается, дозу можно увеличить до 5 мг/кг массы тела в сутки при отсутствии клинически значимых отклонений лабораторных показателей.
Замену одного препарата на другой в случае недостаточной эффективности терапии следует проводить не ранее, чем через 3 недели.
Антибиотики
При распространенном поражении кожи с наличием множественных влажных эрозий
При случаях, резистентных к терапии выше:
- Плазмаферез 3 процедуры/нед на протяжении 1-3 месяцев
ИЛИ
- Экстракорпоральная фотохимиотерапия
ИЛИ
- Ритуксимаб 1000 мг внутривенно, через 2 недели повторно 1000 мг в комбинации с терапией глюкокортикостероидами с постепенным снижением дозы последних.
- Рекомендуемая начальная скорость первой инфузии 50 мг/час; после первых 30 минут скорость можно увеличивать на 50 мг/час каждые 30 минут, доводя до максмальной скорости 400 мг/час.
- Последующие инфузии можно начинать со скорости 100 мг/час и увеличивать скорость на 100 мг/час каждые 30 минут, доводя до максмальной скорости 400 мг/час.
- Во время инфузии постоянно наблюдать за пациентами с целью выявления первых признаков синдрома высвобождения цитокинов. Немедленно прекратить инфузию препарата пациентам, у которых развились симптомы тяжелых реакций, особенно тяжелой одышки, бронхоспазма или гипоксии. Последующие инфузии следует назначать не ранее чем через 16 недель после предыдущего введения препарата.
- Поддерживающую терапию в дозе 500 мг внутривенно следует проводить на 12 и 18 месяц терапии, затем каждые 6 месяцев, основываясь на оценке клинической ситуации.
- В случае рецидива 1000 мг внутривенно.
- В случае рецидива у пациента, получающего терапию ритуксимабом, рассмотреть возможность возобновления терапии ГКС или увеличения их дозы.
- Перед назначением всем пациентам: определение антигена (HbsAg) и антител к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B. Пациентам с положительными серологическими маркерами гепатита В следует проконсультироваться с врачом-гастроэнтерологом перед применением препарата.
- Пациентам с вульгарной пузырчаткой следует проводить премедикацию метилпреднизолоном в дозе 100 мг внутривенно за 30 минут до начала каждой инфузии для уменьшения частоты и тяжести инфузионных реакций.
Местно
- Антисептики на пузыри и эрозии
- При вторичном инфицировании - антибиотики (антимикотики или комбинированные средства) местно