Мигрирующая эритема

Автор: Белозеров С. О. обновлено

Синонимы: болезнь Лайма, боррелиоз

Главное

  • Кольцевидная эритема развивается в месте укуса клеща, инфицированного бактериями рода Borrelia
  • Несколько видов клещей рода Ixodes инфицированы различными геновидами Borrelia burgdorferi
  • Мигрирующая эритема представляет собой начальное кожное проявление болезни Лайма и наблюдается у 60–80% пациентов с этим заболеванием
  • Возможно появление множественных вторичных очагов, которые могут быть меньшего размера, вследствие спирохетемии или лимфогенного распространения

Болезнь Лайма — это инфекция, вызываемая спирохетами рода Borrelia burgdorferi, которые передаются при укусе нескольких видов клещей рода Ixodes (например, I. scapularis, I. pacificus, I. ricinus.). Мигрирующая эритема является её первым кожным проявлением.

Историческая справка
  • Первое описание кольцевидной эритемы, развившейся после укуса клеща, принадлежит Afzelius в 1909 году; именно он предложил термин «мигрирующая эритема».
  • Позднее Lipschütz называл эти кожные высыпания «хронической мигрирующей эритемой».
  • В США Steere описал эпидемическую форму детского артрита, которой предшествовала мигрирующая эритема, в нескольких населённых пунктах в районе Lyme, штат Коннектикут.
  • В 1980-х годах Burgdorfer выделил новую спирохету из очагов мигрирующей эритемы, и впоследствии этот микроорганизм был назван B. burgdorferi.

Эпидемиология

Хотя болезнь Лайма распространена во всём мире, наиболее часто она встречается в США — на северо-востоке, в среднеатлантических штатах и в районе Великих озёр, а также в Северной и Восточной Европе. Компетентными хозяевами-резервуарами Borrelia являются мыши, бурундуки и птицы, а олени играют роль в поддержании жизненного цикла возбудителя. В регионах с умеренным климатом пик заболеваемости болезнью Лайма приходится на весну и лето, и она чаще возникает у людей, проводящих время на открытом воздухе вблизи лесов и полей. В настоящее время в CDC ежегодно регистрируется около 30 000 случаев болезни Лайма, причём 95% подтверждённых случаев приходятся на 14 штатов. Согласно недавним данным страховых обращений в США, ежегодно лечение по поводу болезни Лайма получают примерно 475 000 человек, однако это число, очевидно, включает и неинфицированных лиц. В Европе ежегодно диагностируется около 320 000 случаев болезни Лайма, но частота существенно варьирует в зависимости от страны. Не у всех пациентов с положительными серологическими тестами на B. burgdorferi развивается клинически манифестная болезнь Лайма.

В зависимости от географического региона клещи рода Ixodes могут быть коинфицированы следующими микроорганизмами, помимо B. burgdorferi: Babesia microti, вызывающей бабезиоз, Anaplasma phagocytophilum, Borrelia miyamotoi или вирусом Powassan. О коинфекциях следует помнить, если у пациента с болезнью Лайма наблюдаются затяжные или тяжёлые проявления инфекции, цитопении либо необычно высокая или стойкая лихорадка.

Патогенез

  • У мышей было показано, что B. burgdorferi использует слюнной белок клеща Salp15 для усиления передачи инфекции. Связываясь с наружным поверхностным белком C (OspC) B. burgdorferi, Salp15 обеспечивает защиту от антителозависимого уничтожения. Кроме того, Salp15 ингибирует адаптивные иммунные ответы как против Borrelia, так и против антигенов клеща. Следует отметить, что одной из предлагаемых стратегий профилактики болезни Лайма является разработка противоклещевых вакцин с использованием белков слюны клеща.
  • После проникновения Borrelia в организм липопротеины спирохет запускают врождённый иммунный ответ, в результате чего макрофагами вырабатываются цитокины. Кроме того, запускается Th1-ответ, а В-клеточные реакции способствуют синтезу антител к различным антигенам B. burgdorferi. На момент обращения пациента с мигрирующей эритемой спирохетемия выявляется примерно у 45% больных, и возбудитель может широко диссеминировать благодаря способности противостоять элиминации макрофагами, уклоняться от действия комплемента, адгезироваться к клеткам мозга и эпителия, проникать в цитоплазму через межклеточные контакты и индуцировать продукцию TNF.
  • Несмотря на то что очаг расширяется центробежно, микроорганизмы B. burgdorferi обнаруживаются как в центре, так и по периферии очагов мигрирующей эритемы. Персистенция спирохеты в коже после укуса клеща может быть связана с отсутствием продукции интерферона-γ и неэффективным иммунным ответом. Кроме того, различные иммунные ответы на разные геновиды комплекса B. burgdorferi sensu lato — B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii — могут приводить к различным клиническим проявлениям, например к боррелиозной лимфоцитоме в Европе, но не в США. Более недавно в верхнесреднезападных штатах США был идентифицирован ещё один геновид — B. mayonii, который может вызывать более тяжёлое клиническое течение вследствие необычно высокой спирохетемии.

Клиническая картина

Болезнь Лайма подразделяют на три клинические стадии:

  1. ранняя локализованная стадия;
  2. ранняя диссеминированная стадия;
  3. хроническая стадия.
  • Мигрирующая эритема является важным клиническим признаком ранней стадии заболевания.
  • Обычно через 7–15 дней после отделения клеща, хотя диапазон составляет от 3 до 30 дней, появляется эритематозная, увеличивающаяся в размерах круглая или кольцевидная бляшка, которая может иметь более светлую центральную зону или вид «мишени».
  • Окончательный диаметр очага обычно составляет не менее 5 см, а центральная часть может становиться более тёмно-красной или фиолетовой, покрываться корками или даже становиться везикулёзной.
  • Первичная мигрирующая эритема чаще локализуется на туловище, в подмышечных областях, паху и подколенных ямках. Без лечения очаги обычно сохраняются менее 6 недель, медиана составляет 4 недели.
    • У 20–25% пациентов множественные очаги могут возникать вследствие множественных укусов клещей или в результате диссеминированного заболевания, вторичного по отношению к спирохетемии. Диссеминированные очаги, как правило, меньше по размеру и менее выражены; обычно они появляются через несколько дней или недель после возникновения первичного очага мигрирующей эритемы.
  • Мигрирующая эритема наблюдается у 60–80% пациентов с диагностированной болезнью Лайма.
  • В США системные проявления этой начальной стадии обычно протекают остро и напоминают грипп: у пациентов отмечаются утомляемость, головная боль, артралгии, миалгии и лихорадка, а также лимфаденопатия, конъюнктивит или гепатит.
  • В Европе эта начальная клиническая стадия обычно протекает менее тяжело, а очаги мигрирующей эритемы, как правило, сохраняются дольше.
  • При отсутствии лечения примерно у 60% пациентов через недели или месяцы после первичной инфекции развивается моноартикулярный или олигоартикулярный артрит, обычно коленного сустава; у примерно 10% — неврологические проявления, чаще всего парез лицевого нерва; и у около 5% — кардиальные осложнения, обычно в виде различных степеней атриовентрикулярной блокады.

Патоморфология

Гистологические изменения при мигрирующей эритеме сходны с таковыми при глубокой форме кольцевидной центробежной эритеме Дарье. Хотя рутинное гистологическое исследование часто неспецифично, во многих биоптатах выявляются поверхностные и глубокие лимфоидные инфильтраты с примесью немногочисленных эозинофилов и плазматических клеток. Иммуногистохимические исследования показали уменьшение количества клеток Лангерганса; в дерме воспалительный инфильтрат содержит макрофаги, CD4+ T-хелперы и CD45RO+ T-клетки памяти. Для подтверждения наличия спирохет Borrelia в очаге поражения может применяться ПЦР-анализ тканей.

Диагностика

Пересмотренное в 2022 году определение случая болезни Лайма CDC включает три категории: «подтверждённый», «вероятный» и «предполагаемый». Эти категории основаны на лабораторных данных и на том, проживает ли человек в регионе с низкой или высокой заболеваемостью.

Подтверждающие лабораторные данные включают одно из следующих:

  1. выделение B. burgdorferi sensu stricto или B. mayonii в культуре;
  2. обнаружение B. burgdorferi sensu stricto или B. mayonii в клиническом образце методом ПЦР, специфичным для группы B. burgdorferi;
  3. выявление антигенов, специфичных для группы B. burgdorferi, иммуногистохимическим методом в биопсийном или аутопсийном материале;
  4. положительные серологические тесты в двухэтапном или эквивалентном формате.
    • Включает либо стандартное двухэтапное тестирование, при котором положительный или сомнительный результат скринингового теста первого уровня, часто ИФА или иммунофлуоресцентного анализа на IgM, IgG или их комбинацию, подтверждается согласующимся положительным иммуноблотом на IgM или IgG; либо модифицированное двухэтапное тестирование, при котором положительный или сомнительный результат первого этапа сопровождается другим последовательным положительным или сомнительным ИФА вместо иммуноблота. В 2019 году была введена методика MTTT, при которой вместо Western blot может использоваться одобренный FDA второй ИФА, например на VlsE1-IgG и pepC10-IgM.

Предполагаемые лабораторные данные включают положительный иммуноблот на IgG, интерпретированный по установленным критериям, при отсутствии положительного или сомнительного результата скринингового теста первого уровня.

Следует отметить, что пик специфического IgM-ответа, обычно направленного против жгутикового антигена 41 кДа, приходится на 3–6-ю неделю инфекции. В результате серологическое тестирование обладает низкой чувствительностью: например, только у 25–40% пациентов с мигрирующей эритемой в острой фазе, но без признаков диссеминации, результаты тестов положительны, при немного более высоком проценте у пациентов с диссеминированным процессом — около 50%. В период реконвалесценции после антибактериальной терапии положительные результаты по-прежнему обнаруживаются лишь примерно у половины пациентов без признаков диссеминации, что, вероятно, отражает эрадикацию спирохет.

Хотя посев с периферии очагов мигрирующей эритемы практически на 100% специфичен и позволяет отличить живые микроорганизмы от погибших, он требует специальной агаровой среды — модифицированной среды Barbour–Stoenner–Kelly — и длительного наблюдения, что делает этот метод непрактичным в обычной клинической практике. Как уже отмечалось, обнаружение B. burgdorferi в биоптатах кожи из очагов мигрирующей эритемы с помощью ПЦР возможно.

Дифференциальная диагностика

Мигрирующую эритему необходимо отличать от выраженных локальных реакций на укусы членистоногих, включая реакцию на сам укус клеща, рожистого воспаления, целлюлита, аллергического контактного дерматита и непигментированной фиксированной лекарственной эритемы, а также, реже, от других эритем. Кожное поражение, напоминающее мигрирующую эритему, может наблюдаться при STARI — southern tick-associated rash illness, или болезни Мастерса, которая развивается после укуса клеща Amblyomma americanum.

Лечение

  • Рекомендуются схемы антибактериальной терапии.
  • Предполагается, что даже в высокоэндемичных районах риск передачи инфекции после распознанного укуса клеща невелик и составляет 1–3%. Это может быть связано с тем, что передача возбудителя от инфицированных нимф в большинстве случаев требует 36–48 часов прикрепления, а у взрослых клещей — не менее 48 часов. Поэтому рутинное назначение 2–3-недельных курсов антибиотиков после укуса клеща не рекомендуется. У пациентов из эндемичных районов, где инфицировано более 20% клещей, если клещ идентифицирован как нимфа или взрослая особь I. scapularis, был прикреплён более 36 часов и профилактика может быть начата в течение 72 часов после удаления клеща, однократный приём 200 мг доксициклина может снизить риск развития болезни Лайма — в одном исследовании с 3,2% в группе плацебо до 0,4% в группе лечения.

Карта