Клинические рекомендации: Микозы кожи. 2020
Синонимы: Дерматофития, tinea
Заболевание кожи, вызванное грибами
Возбудители
Дерматомицеты (дерматофиты)
- Нитчатые кератинофильные грибы с выраженным дерматотропизмом
- Поражают преимущественно роговой слой эпидермиса, волосы и ногти
- Продуцируют протеолитические ферменты (в том числе кератиназы), обеспечивающие разрушение кератина
- Инвазия обычно ограничена ороговевающими тканями
Экологические группы
- Антропофилы — резервуаром является человек; чаще вызывают хронические и маловоспалительные формы инфекции
- Зоофилы — резервуар животные; у людей, как правило, вызывают глубокие, инфильтративно-нагноительные формы микозов, тогда как у животных эти инфекции протекают клинически бессимптомно (носительство)
- Геофилы — обитают в почве, питаются кератинсодержащими субстратами; при заражении человека чаще вызывают острое воспаление
Почему разный уровень воспаления?
Антропофильные дерматофиты адаптированы к человеку и поэтому вызывают преимущественно слабую, хроническую воспалительную реакцию, тогда как зоофильные и геофильные грибы являются для человека неестественными хозяевами, обладают большей антигенной «чужеродностью» и потому индуцируют более выраженный острый воспалительный иммунный ответ.
Биологические особенности
- Кератин является основным субстратом для роста и размножения
- Разные виды обладают различным тропизмом к коже, волосам или ногтям
- Клинические проявления зависят от вида возбудителя, иммунного ответа хозяина и локализации процесса
Носительство
- Инфицирование не всегда приводит к развитию заболевания
- Возможны бессимптомные носители, у которых гриб выявляется микроскопически или культурально при отсутствии клинических проявлений
Характеристика основных патогенных грибов
Род Trichophyton
Trichophyton tonsurans
- Антропофильный гриб
- Поражение волос по типу крупноспорового эндотрикса
- Частый возбудитель трихофитии волосистой части головы (дети, взрослые женщины)
- Реже вызывает микоз гладкой кожи, стоп и ногтей
- Молодые колонии белые, бархатистые; зрелые — мучнистые, мозговидно исчерченные с углублением в центре
- Мицелий септированный
- Микроконидии многочисленные, грушевидные
- Макроконидии редкие
- Распространён повсеместно
Trichophyton verrucosum
- Зоофильный гриб
- Поражение волос по типу крупноспорового эктотрикса
- Источник заражения — крупный рогатый скот
- Колонии медленнорастущие, морщинистые, с приподнятым центром
- Микроскопически: септированный мицелий, артроспоры, хламидоспоры
- Вызывает микоз гладкой кожи, волосистой части головы, паразитарный сикоз
Trichophyton rubrum
- Антропофильный гриб
- Наиболее частый возбудитель микозов у человека
- Поражает стопы, кисти, гладкую кожу, ногти, реже — крупные складки
- Может поражать пушковые волосы (эндо- или эктотрикс)
- В чешуйках — ветвящийся септированный мицелий
- Колонии полиморфные; обратная сторона красная или малиновая
- Микроконидии каплевидные или грушевидные, располагаются по бокам мицелия
- Макроконидии редки
- Занимает первое место по частоте в Европе
Trichophyton mentagrophytes / Trichophyton interdigitale (комплекс)
Современная классификация выделяет антропофильные и зоофильные варианты.
Зоофильный вариант
- Часто связан с животными
- Колонии мучнистые
- Микроконидии округлые или грушевидные, располагаются гроздьями
- Макроконидии веретенообразные, 3–5-клеточные
- Возможны спирали в зрелых культурах
Антропофильный вариант (T. interdigitale)
- Чаще вызывает микозы стоп
- Колонии бархатистые
- Макроконидии редки
- Встречаются спирали и хламидоспоры
Trichophyton violaceum
- Антропофильный гриб
- Возбудитель хронической «черноточечной» трихофитии
- Поражение волос по типу эндотрикса
- Колонии фиолетовые, кожистые
- Микро- и макроконидии отсутствуют
- Образуются цепочки интеркалярных хламидоспор
Trichophyton schoenleinii
- Антропофильный
- Возбудитель фавуса
- В волосах — нити мицелия и скопления спор
- Характерны канделябровидные разветвления мицелия
- Макроконидии отсутствуют
Род Microsporum
Microsporum canis
- Зооантропофильный
- Поражение волос по типу эктотрикса
- Веретенообразные макроконидии с шиповатой стенкой
- Волосы флюоресцируют в лучах Вуда
- Частый возбудитель микроспории у детей
Microsporum gypseum
- Геофильный
- Эктотрикс
- Макроконидии 4–6-клеточные
- Флюоресценция слабая или отсутствует
Microsporum audouinii
- Антропофильный
- Эктотрикс
- Медленный рост
- Волосы обычно не флюоресцируют
Microsporum ferrugineum
- Антропофильный
- Эктотрикс
- Макро- и микроконидии отсутствуют
- Распространён преимущественно в Азии и Африке
Род Epidermophyton
Epidermophyton floccosum
- Антропофильный
- Поражает гладкую кожу и складки, волосы не поражает
- Микроконидии отсутствуют
- Макроконидии 4–5-клеточные, дубинкообразные
Дрожжевые грибы
Candida
- Диморфные грибы
- В тканях образуют псевдомицелий
- Способны формировать и истинные гифы
- Возможное бессимптомное носительство:
- до 50% — полость рта
- до 20% — влагалище
Malassezia
- Комменсалы себорейных зон
- Липофильные и липозависимые
- Связаны с себорейным дерматитом и отрубевидным лишаём
Клиническая картина
Общей классификации не существует :с
Но так как на глаз мы определить возбудителя не можем (обычно это и не нужно), а лечится нозология обычно все равно одинаково, можно разделить…
По локализации:
- Микоз волосистой части головы (Tinea capitis)
- Микоз гладкой кожи (Tinea corporis, tinea circinata)
- Микоз крупных складок (Tinea cruris)
- Микоз кистей и стоп (Tinea pedis et manuum)
- Микоз ногтей (Tinea unguium, онихомикоз)
По глубине поражения:
-
Поверхностные микозы
Кератомикозы (поражается только кератин, воспаление минимальное или отсутствует)
- Разноцветный лишай
- Пьедра
Дерматомикозы (поражают эпидермис, волосы, ногти)
- Дерматофитии
- Кандидоз кожи и слизистых
- Малассезиозы (в т.ч. малассезия-фолликулит)
-
Глубокие микозы (поражение дермы, подкожной клетчатки, внутренних органов)
- Споротрихоз
- Хромомикоз
- Мицетома
- Бластомикоз
- Гистоплазмоз
- Кокцидиоидоз
- Аспергиллез
Tinea incognito - это локализованная форма микоза, протекающая под маской других кожных заболеваний, возникающая в результате ранее проведенной терапии стероидными препаратами.
Вторичные аллергические высыпания (микиды)
Это изменения кожи, возникающие вследствие гематогенного или лимфогенного распространения грибов или их антигенов при выраженной специфической сенсибилизации организма.
Диагностика микидов должна основываться на следующих критериях:
- наличие первичного очага микоза, грибковая этиология которого подтверждена лабораторными методами исследования;
- отсутствие грибов в высыпных элементах микидов при самом тщательном микроскопическом и культуральном исследовании;
- спонтанное разрешение микидов при стихании воспалительных явлений в основных очагах микоза;
- позитивная реакция гиперчувствительности при внутрикожном тестировании с грибковыми аллергенами.
Диагностика
Микроскопия чешуек кожи
полученных путём соскоба металлическим скальпелем или стеклянным предметным стеклом и помещённых в раствор гидроксида калия, широко применяется для подтверждения поверхностных грибковых инфекций кожи.
⚠️ Суть: KOH растворяет кератин, а чернила окрашивают грибковые элементы → гифы становятся тёмными и хорошо видны.
- При исследовании чешуек в препарате с гидроксидом калия невозможно определить род и вид дерматофита.
Подготовка препарата после забора
- На размягченные чешуйки кожи или ногтя, которые помещают на середину предметного стекла, наносят 1—3 капли 20—30% раствора КОН (NaOH). Исследуемый материал в каплях щелочи осторожно подогревают над пламенем спиртовки до появления нежного белого ободка из кристаллов щелочи по периферии капли. Подогревать до кипячения не следует. После подогревания каплю накрывают покровным стеклом, избегая попадания пузырьков воздуха. Подогревание препаратов после наложения покровного стекла не рекомендуется.
- Приготовленные препараты длительному хранению не подлежат. Их лучше всего исследовать в течение 2 ч с момента приготовления, так как после этого наступает глубокое разрушение тканей или выпадают кристаллы щелочи.
- Просветление препаратов можно проводить без подогревания, для этого их оставляют в 20% растворе КОН на 30—60 мин или используют другие методы просветления: хлорал-лактофенолом по Аману; лактофенолом; раствором, содержащим по 15% диметилсульфоксида и КОН в воде.
- Хорошие результаты получают после просветления ногтевых пластинок, помещенных в 5% раствор КОН на 24 ч, подогревания в этом случае не требуется.
- Микроскопическое исследование производят на обычном лабораторном микроскопе без иммерсии. Конденсор микроскопа должен быть опущен, диафрагма сужена. В начале препарат находят на стекле при малом увеличении (40х), последующее исследование производят при большем увеличении (100х); детально препарат изучают при увеличении 400х. Необходимо исследовать несколько препаратов с тем, чтобы увеличить надежность анализа и избежать ложноположительных результатов.
- Ошибки
- Ошибки в микроскопической диагностике грибов могут возникнуть в связи как с дефектами приготовления препарата, так и с недостаточной опытностью лаборанта.
- Дефекты изготовления прежде всего бывают связаны с перегреванием препарата, что может привести к выпадению кристаллов щелочи, разрушению волоса и появлению мелкозернистого распада в патологическом материале.
- Линейное расположение удлиненных ровных кристаллов щелочи весьма напоминает нити септированного мицелия даже на чистом стекле без патологического материала. Кроме того, обилие кристаллов щелочи препятствует выявлению гриба в глубоко лежащих слоях патологического материала. Дифференциально-диагностическими признаками являются исключительное однообразие кристаллов, их стекловидная прозрачность, многогранность краев и отсутствие неразрывной связи одного элемента с другим. В сомнительных случаях рекомендуется добавить к препарату капельки слегка подогретой дистиллированной воды, которые быстро растворяют кристаллы щелочи.
- За элементы гриба ошибочно могут быть приняты капельки жира, пузырьки воздуха, хлопчатобумажные нити одежды и так называемый «мозаичный грибок».
- Липиды кожных покровов, жировой распад клеток и зерна кератогиалина, особенно имеющие правильную форму, могут напоминать отдельные споры гриба. Но разнообразие формы и, главное, размеров, отсутствие внутренней структуры образований (вакуоли, оболочки) говорят против грибковой природы данных элементов. Липиды также могут попасть в препарат при взятии патологического материала с недостаточно очищенного очага поражения.
- Пузырьки воздуха могут напоминать споры дрожжеподобных клеток, но в отличие от последних они окружены плотной темной оболочкой, и даже самые маленькие пузырьки воздуха всегда больше клеток гриба.
- Нити от ткани носков, одежды и т. п. обычно лежат отдельно от патологического материала, они всегда больше гифов, грубее и не септированы.
- «Мозаичный грибок» представляет собой артефакт, который возникает в процессе кристаллизации (возможно, за счет распада холестерина). Он имеет вид сеточки или петель, очертания которых соответствуют границам роговых чешуек, в отличие от нитей мицелия он никогда не пересекает стенки клеток эпидермиса.
- В некоторых лабораториях просветление препаратов для микроскопического исследования проводят 15—30% раствором КОН, в который добавляют 5—10% коммерческих темно-синих чернил фирмы Паркер (Parker's Superchrome Blue-Black Ink). При этой окраске гифы и споры окрашиваются в голубой цвет.
Дифференциальная диагностика
| Форма дерматофитии | Дифференциальный диагноз |
|---|---|
| Микоз гладкой кожи | • Дерматиты (атопический, нуммулярный, контактный, застойный, себорейный) • Отрубевидный лишай • Розовый лишай • Кольцевидная центробежная эритема • Аннулярный псориаз • Парапсориаз • Подострая кожная красная волчанка • Кольцевидная гранулёма (без шелушения) • Импетиго |
| Микоз волосистой части головы | • Очаговая алопеция • Трихотилломания • Себорейный дерматит (редко до пубертата) • Псориаз • Асбестовидный лишай • Пиодермия, фолликулит (при пустулах) • Рубцовые алопеции (например, красный плоский лишай) |
| Микоз ногтей | • Онихомикоз, вызванный недерматофитными плесневыми грибами (например, Fusarium) • Кандидозный онихомикоз • Псориаз ногтей • Хроническая травма |
| Микоз кожи лица | • Дерматиты (себорейный, контактный, атопический, периоральный) • Розацеа • Красная волчанка • Акне • Аннулярный псориаз (у детей) |
| Микоз области бороды | • Фолликулит (стафилококковый, герпетический и др.) • Акне • Розацеа • Дерматиты (себорейный, контактный) |
| Микоз стоп (межпальцевая форма) | • Эритразма • Грам-отрицательная инфекция межпальцевых промежутков |
Лечение
Формальные моменты
Регистрация больных. 1
- Каждый случай заболевания подлежит регистрации в журнале «Учета инфекционных заболеваний» (форма №060/у).
- Сведения о пациенте с дерматофитией в трехдневный срок передаются в территориальный кожно-венерологический диспансер (КВД) по форме № 089/у-кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки».
- Дубликат направляется в территориальный отдел Роспотребнадзора по месту фактического проживания больного в течение 24 часов.
- После внесения учетной записи в «Медицинскую карту амбулаторного больного» дерматовенеролог, установивший диагноз микоза, оформляет «Медицинскую карту больного грибковым заболеванием» (форма № 065–1/у), в которую вкладывает заполненную на день посещения форму № 025/у.
- Медицинская карта хранится в кабинете дерматовенеролога до окончания медикаментозной антимикотической терапии и периода последующего клинико-лабораторного наблюдения