PRAME в диагностике меланоцитарных опухолей

Автор: Белозеров С. О. обновлено

PRAME (PReferentially Expressed Antigen in MElanoma) — опухоль-ассоциированный антиген, иммуногистохимическое определение которого используется как дополнительный метод при диагностике меланоцитарных опухолей. Для многих меланом характерна распространённая ядерная экспрессия PRAME, тогда как большинство невусов не экспрессируют PRAME или демонстрируют окрашивание лишь части клеток. 1

PRAME не является ни специфическим маркером меланомы, ни маркером меланоцитарной дифференцировки. Поэтому результат иммуногистохимического исследования должен интерпретироваться только в контексте морфологии и других данных.

Биология PRAME

Ген PRAME расположен на хромосоме 22q11.22 и кодирует белок, относящийся к группе cancer-testis antigens. PRAME первоначально был идентифицирован как антиген, распознаваемый цитотоксическими T-лимфоцитами у пациента с меланомой. В дальнейшем его экспрессия была обнаружена при различных злокачественных опухолях, включая опухоли эпителиального, мезенхимального и гемолимфоидного происхождения.

PRAME способен подавлять сигнальный путь ретиноевой кислоты. Он взаимодействует с рецепотом ретиноевой кислоты (RAR) и препятствует активации RAR-зависимой транскрипции. В экспериментальных моделях это сопровождалось подавлением дифференцировки, остановки пролиферации и апоптоза клеток. 2
Таким образом, несмотря на название Preferentially Expressed Antigen in Melanoma, экспрессия PRAME не ограничивается меланомой.

Иммуногистохимическое исследование PRAME

При оценке PRAME диагностическое значение имеет ядерное окрашивание.

Наиболее распространённая система оценки основана на доле опухолевых клеток с ядерной экспрессией:

ScoreДоля окрашенных клеток
00%
1+1–25%
2+26–50%
3+51–75%
4+>75%

Диффузной экспрессией авторы считали окрашивание более 75% клеток, то есть score 4+. 1

Традиционно наиболее специфичным считается порог 4+ (>75%). Однако метаанализ 26 исследований, включавший 2915 образований, показал, что использование порога 3+ (>50%) повышает чувствительность при некотором снижении специфичности. При пороге 3+ расчётные чувствительность и специфичность составили 73,5 и 91,5%, при пороге 4+ — 67,9 и 95,7% соответственно. 3
Поэтому результаты PRAME желательно описывать непосредственно через долю окрашенных клеток или score, а не ограничиваться формулировкой «положительный/отрицательный».

Экспрессия PRAME в меланоме

В классической работе Lezcano и соавт. была исследована экспрессия PRAME в 400 меланоцитарных опухолях. Диффузное ядерное окрашивание, соответствующее score 4+, выявлялось в 83,2% первичных и 87% метастатических меланом. 1

Частота диффузной экспрессии различалась между вариантами меланомы:

Вариант меланомыPRAME 4+
Акральная меланома94,4%
Поверхностно-распространяющаяся меланома92,5%
Узловая меланома90%
Lentigo maligna melanoma88,6%
Десмопластическая меланома35%

Таким образом, распространённая экспрессия PRAME значительно чаще встречается в меланоме, чем в невусах, однако чувствительность теста не является абсолютной.

Отсутствие экспрессии PRAME не исключает меланому.

Особенно важным исключением является десмопластическая меланома, при которой распространённая экспрессия PRAME выявляется значительно реже, чем при большинстве других вариантов меланомы.

Экспрессия PRAME в невусах

Большинство невусов не экспрессируют PRAME.

В исследовании Lezcano и соавт. 121 из 140 (86,4%) невусов, были полностью PRAME-негативными. В оставшихся 13,6% окрашивание обычно ограничивалось небольшой субпопуляцией клеток. Очаговая экспрессия встречалась в обычных приобретённых, диспластических, травмированных/рецидивных невусах и невусах Шпиц. 1

Следовательно, само наличие PRAME-положительных клеток не является основанием для диагноза меланомы.

Значительно большее значение имеют распространённость и пространственный паттерн окрашивания.

Как интерпретировать score

Score 0

Отсутствие экспрессии характерно для большинства невусов, но не позволяет исключить меланому.

Score 1+

Редкие или немногочисленные PRAME-положительные клетки могут встречаться в невусах и в неопухолевой коже.

Изолированный score 1+ обычно имеет небольшую диагностическую ценность.

Score 2+

Окрашивание 26–50% клеток является промежуточным паттерном. Оно может наблюдаться как при меланоме, так и при доброкачественных или неопределённых по биологическому потенциалу образованиях.

Самостоятельно такой результат диагноз, как правило, не определяет.

Score 3+

Окрашивание 51–75% клеток требует более осторожной трактовки.

В первоначальной системе Lezcano такое окрашивание ещё не относилось к «диффузному», однако последующие исследования показали, что порог >50% может иметь диагностическую ценность и обеспечивать более высокую чувствительность по сравнению с порогом >75%. 3

Score 4+

Окрашивание более 75% клеток является наиболее классическим паттерном, поддерживающим диагноз меланомы.

При соответствующей морфологии PRAME 4+ служит сильным дополнительным аргументом в пользу меланомы.

Однако PRAME 4+ не является самостоятельным диагностическим критерием: редкие доброкачественные образования также могут демонстрировать распространённую экспрессию.

Меланома, ассоциированная с невусом

Одно из наиболее полезных применений PRAME — разграничение доброкачественного невусного и злокачественного компонентов в пределах одного образования.

В классическом случае невусная популяция не экспрессирует PRAME, тогда как клетки меланомы демонстрируют распространённое ядерное окрашивание. В такой ситуации PRAME позволяет визуально разграничить две клеточные популяции.

В исследовании Lohman и соавт. PRAME 4+ выявлялся в 24 из 36, то есть в 67%, компонентов меланомы, тогда как ни один из 36 соответствующих невусных компонентов не демонстрировал PRAME 4+. При использовании 4+ в качестве порога чувствительность составила 67%, специфичность — 100%. 4

В другой серии, включавшей 69 невус-ассоциированных меланом, чувствительность PRAME составила 59%, специфичность — 100%, положительная прогностическая ценность — 100%, отрицательная — 71%. 5

Поэтому выраженная дифференциальная экспрессия PRAME между двумя компонентами может быть очень полезна, но отсутствие PRAME в подозрительной популяции не исключает меланому.

Lentigo maligna

PRAME особенно полезен при диагностике злокачественного лентиго, поскольку хронически фотоповреждённая кожа нередко содержит повышенное количество меланоцитов, что может затруднять различение опухолевой и фоновой меланоцитарной пролиферации.

SOX10 и Melan-A хорошо визуализируют меланоциты, но не позволяют сами по себе определить их доброкачественную или злокачественную природу. PRAME в соответствующем морфологическом контексте может помочь выделить опухолевую популяцию.

В исследовании Gradecki и соавт. PRAME был положительным в 72 из 77 случаев lentigo maligna — 93,5%. 6

PRAME может применяться при оценке краёв резекции известной PRAME-положительной lentigo maligna.

Важное ограничение! отдельные PRAME-положительные меланоциты могут встречаться в solar lentigo и в неопухолевой фотоповреждённой коже. Такие клетки были обнаружены как в солнечном лентиго, так и в образцах кожи с выраженным солнечным повреждением. 1

Поэтому единичные PRAME-положительные меланоциты по краю резекции не должны автоматически трактоваться как остаточная меланома in situ.

Невус лимфатического узла и метастаз меланомы

PRAME может использоваться как дополнительный маркер при дифференциальной диагностике невуса лимфатического и метастатической меланомы.

В исследовании Lezcano и соавт. все 30 исследованных невусов в лимфатических узлах были PRAME-негативными, тогда как все 15 исследованных метастазов меланомы демонстрировали диффузное PRAME 4+. 7

Особенно наглядным PRAME может быть при одновременном присутствии невуса и метастаза в одном лимфатическом узле: невусная популяция остаётся отрицательной, а клетки метастаза могут демонстрировать распространённое ядерное окрашивание.

Однако PRAME не обладает абсолютными чувствительностью и специфичностью при исследовании лимфатических узлов. В частности, PRAME-негативный первичный или метастатический меланомный клон остаётся возможным.

Кроме того, PRAME не подтверждает меланоцитарное происхождение клеток. Его следует использовать после морфологической и/или иммуногистохимической идентификации исследуемой популяции как меланоцитарной.

Спицоидные-опухоли

При Спицоидных-опухолях PRAME следует интерпретировать особенно осторожно.

Редкие невусы Спиц могут демонстрировать выраженную или даже диффузную экспрессию PRAME, тогда как часть Спицоидных-меланом не демонстрирует распространённого окрашивания.

Поэтому PRAME не следует использовать как самостоятельный способ разделения невуса Спиц, атипичной опухоли Спиц и Спицоидной-меланомы.

Десмопластическая меланома и рубец

Десмопластическая меланома является одной из наиболее важных ловушек PRAME.

В исходной серии диффузная экспрессия PRAME наблюдалась только в 35% десмопластических меланом. 1

В последующей работе Plotzke и соавт. диффузное окрашивание наблюдалось только в 20% исследованных десмопластических меланом. Одновременно авторы продемонстрировали, что фибробласты рубцовой ткани могут экспрессировать PRAME, иногда распространённо и интенсивно. Значимых различий в выраженности PRAME между рубцами и десмопластическими меланомами в этой серии выявлено не было. 8

Следовательно, PRAME особенно ненадёжен для дифференциальной диагностики:
десмопластическая меланома ↔ рубец.

PRAME не является маркером меланоцитарной дифференцировки

Экспрессия PRAME описана при различных немеланоцитарных злокачественных опухолях.

Поэтому обнаружение PRAME в недифференцированной опухоли не означает, что перед нами меланома.

Сначала необходимо установить клеточную линию с помощью морфологии и соответствующих иммуногистохимических маркеров. Для подтверждения меланоцитарной дифференцировки в зависимости от ситуации могут использоваться SOX10, S100, Melan-A и другие маркеры.

Только после этого PRAME может использоваться для дополнительной оценки биологического характера меланоцитарной популяции. 9, 10

Основные ловушки

При интерпретации PRAME следует помнить:

  • часть меланом полностью PRAME-негативна;
  • отдельные PRAME-положительные клетки могут встречаться в невусах;
  • score 3+ не имеет единой универсальной трактовки;
  • редкие невусы могут демонстрировать распространённое окрашивание;
  • PRAME имеет ограниченную надёжность при Спицоидных-опухолях;
  • десмопластические меланомы часто не демонстрируют распространённой экспрессии;
  • фибробласты рубца могут быть PRAME-положительными;
  • отдельные PRAME-положительные меланоциты могут присутствовать в фотоповреждённой коже;
  • PRAME экспрессируется и в немеланоцитарных злокачественных опухолях.

Практический алгоритм интерпретации

PRAME следует использовать как дополнительный тест после оценки морфологии, а не как первоначальный способ разделения невуса и меланомы. 11

Сначала оценивают морфологию на H&E

После этого определяют, какая именно клеточная популяция вызывает диагностическое сомнение.

При необходимости её меланоцитарную природу подтверждают соответствующей иммуногистохимией (S100, SOX-10, Melan-A).

Только затем оценивают PRAME, обращая внимание не просто на присутствие положительных клеток, а на:

  • долю окрашенных клеток;
  • распределение окрашивания;
  • однородность или гетерогенность экспрессии;
  • различия между отдельными компонентами образования;
  • соответствие PRAME-положительной популяции морфологически подозрительной популяции.

Практически результат можно рассматривать следующим образом:

МорфологияPRAMEЗначение
Типичный невус0–1+ожидаемый паттерн, но PRAME не является необходимым для диагноза
Подозрение на меланому4+существенно поддерживает диагноз
Подозрение на меланому0меланому не исключает
Неопределённая опухоль2+самостоятельная диагностическая ценность ограничена
Неопределённая опухоль3+повышает подозрение, но значение зависит от морфологии
Морфологически доброкачественное образование4+повод пересмотреть морфологию, но не основание автоматически диагностировать меланому

Ключевой принцип

PRAME — не «маркер меланомы» в смысле бинарного теста.

Его основная диагностическая ценность заключается в различиях паттерна экспрессии: большинство невусов не окрашиваются или демонстрируют ограниченную экспрессию, тогда как многие меланомы показывают распространённое ядерное окрашивание.

Но эти распределения перекрываются.

Поэтому наиболее полезен PRAME тогда, когда результат согласуется с морфологической гипотезой или позволяет разграничить морфологически различные клеточные популяции.

PRAME 4+ может существенно поддерживать диагноз меланомы, но не устанавливает его самостоятельно. Отрицательный PRAME не исключает меланому.

Окончательное заключение должно основываться на морфологии с интеграцией клинических, дерматоскопических, иммуногистохимических и, при необходимости, молекулярно-генетических данных.

Источники

  1. Lezcano C, Jungbluth AA, Nehal KS, Hollmann TJ, Busam KJ. PRAME Expression in Melanocytic Tumors. Am J Surg Pathol. 2018;42(11):1456–1465. PDF ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5 ↩6

  2. Epping MT, et al. The Human Tumor Antigen PRAME Is a Dominant Repressor of Retinoic Acid Receptor Signaling. Cell. 2005;122(6):835–847. ↩

  3. Kunc M, et al. Diagnostic Test Accuracy Meta-analysis of PRAME in Distinguishing Primary Cutaneous Melanomas from Benign Melanocytic Lesions. Histopathology. 2023;83(1):3–14. ↩ ↩2

  4. Lohman ME, et al. The Utility of PRAME Staining in Identifying Malignant Transformation of Melanocytic Nevi. J Cutan Pathol. 2021;48(7):856–862. ↩

  5. Ronchi A, et al. PRAME Is an Effective Tool for the Diagnosis of Nevus-Associated Cutaneous Melanoma. Cancers (Basel). 2024;16(2):278. ↩

  6. Gradecki SE, et al. PRAME Immunohistochemistry as an Adjunct for Diagnosis and Histological Margin Assessment in Lentigo Maligna. Histopathology. 2021;78(7):1000–1008. ↩

  7. Lezcano C, et al. Immunohistochemistry for PRAME in the Distinction of Nodal Nevi From Metastatic Melanoma. Am J Surg Pathol. 2020;44(4):503–508. ↩

  8. Plotzke JM, et al. PRAME Expression Is Similar in Scar and Desmoplastic Melanoma. J Cutan Pathol. 2022;49(9):829–832. ↩

  9. Lezcano C, Jungbluth AA, Busam KJ. Immunohistochemistry for PRAME in Dermatopathology. Am J Dermatopathol. 2023;45(11):733–747. ↩

  10. Kaczorowski M, et al. PRAME Expression in Cancer. A Systematic Immunohistochemical Study of >5800 Epithelial and Nonepithelial Tumors. Am J Surg Pathol. 2022;46(11):1467–1476. ↩

  11. Lezcano C, Jungbluth AA, Busam KJ. PRAME Immunohistochemistry as an Ancillary Test for the Assessment of Melanocytic Lesions. Surg Pathol Clin. 2021;14(2):165–175. PDF ↩

Карта