Патоморфологическая диагностика невусов по сути должна ответить на вопрос: это невус или меланома?
Поэтому информация на данной странице неразрывно пересекается со страницей по патоморфологической диагностике меланомы.
Диагностика строится на перечне параметров, ни один из которых не может быть причиной для постановки диагноза “Меланоцитарный невус” самостоятельно; всегда следует оценивать параметры вместе.
Клиническая картина 1
Клиническая информация о контексте образования значительно помогает в гистологической оценке. Как правило, образования, которые опытные дерматологи уверенно расценивают как невусы, редко впоследствии оказываются меланомами; напротив, образования, которые при клиническом осмотре выглядят как меланомы, нередко в итоге оказываются полностью доброкачественными. В целом клинически «уверенные» диагнозы меланомы можно отвергать без особых колебаний (когда патоморфологическая картина однозначно доброкачественная), тогда как выраженное клиническое впечатление в пользу невуса следует пересматривать только после тщательной гистологической оценки.
Возраст пациента
В среднем появление нового пигментного образования, если оно явно не является солнечным лентиго или себорейным кератозом, у молодого человека, скорее всего, указывает на невус, тогда как у пожилого пациента следует подозревать меланому.
К сожалению, меланомы у детей раннего возраста всё же встречаются, а новые невусы могут появляться и в пожилом возрасте. Поэтому диагноз никогда не должен основываться только на возрасте пациента, если это противоречит микроскопической картине.
Тем не менее следует сделать несколько замечаний:
- Меланоцитарное образование с большим количеством меланоцитов выше базального слоя эпидермиса (педжетоидное распространение), почти всегда является доброкачественным, если оно иссечено в первые годы жизни. Напротив, после 40 лет такое образование следует считать злокачественным, пока не доказано обратное, за исключением случаев, когда оно расположено в особых зонах, таких как генитальная или ладонно-подошвенная кожа, либо представляет собой персистирующее или травмированное образование.
- Атипичную пограничную меланоцитарную пролиферацию в первые годы жизни следует рассматривать как доброкачественную независимо от выраженности архитектурных нарушений и цитологических особенностей. Аналогичные изменения у пожилого пациента почти всегда указывают на меланому.
- Невус Спиц часто встречается примерно до 40-50 лет. После этого возраста «невус Спиц» с преимущественно пограничным расположением клеток должен вызывать подозрение на меланому.
- Меланоцитарное образование со значимым пограничным компонентом на нёбе или в аногенитальной области у пациента старшего возраста почти по определению является как минимум меланомой in situ.
Локализация образования
Меланоцитарные образования, расположенные по ходу молочной линии, на гениталиях и в других особых локализациях, часто оказываются доброкачественными, несмотря на настораживающую гистологическую картину. Меланомы чрезвычайно редки на акральной коже и слизистых оболочках у детей и подростков и несмотря на атипичные признаки почти всегда имеют доброкачественное течение.
Морфологически атипичное образование на коже спины с фиброзом и регрессией может представлять собой травмированный невус, например невус Кларка (диспластический невус) с выраженным отложением коллагена, а не меланому. Мы с осторожностью выставляем диагноз меланомы на коже ягодиц практически в любом возрасте, поскольку большинство «меланом» в этой локализации, вероятно, являются атипичными невусами Спиц или врождёнными невусами.
Дерматоскопическая картина
Для меланоцитарных образований диагностическая точность дерматоскопии особенно высока. Очевидный дерматоскопический диагноз меланомы, поставленный опытным дерматологом, следует оспаривать с большой осторожностью; в таких случаях необходимо выполнить серийные срезы.
Макроскопическая картина
Непосредственный осмотр препарата - это важный этап диагностического процесса, и правило ABCD — асимметрия, границы, цвет, диаметр — можно применять образцам, фиксированным в формалине.
Небольшие, округлые, чётко отграниченные и равномерно пигментированные образования с высокой вероятностью являются невусами, тогда как крупные образования неправильной формы и с неравномерной пигментацией потенциально могут быть меланомами.
Микроскопическая картина 1
Малые размеры образования
Латеральный размер образования легко оценить под микроскопом. В качестве практического правила: образование менее 3 мм в диаметре, в котором на дермоэпидермальном соединении преобладают гнёзда меланоцитов, вероятнее всего является невусом.
Исключения, конечно, существуют: меланомы малых размеров, то есть меланомы менее 6 мм, действительно встречаются. Кроме того, доброкачественные образования, такие как невус Кларка и врождённые невусы, могут быть значительно шире 6 мм.
Тем не менее малый размер является удобным диагностическим критерием, если его оценивать вместе с другими признаками. Например, небольшое образование на ладонно-подошвенной коже, в котором на дермоэпидермальном соединении гнёзд больше, чем одиночных клеток, несомненно является невусом, поскольку меланома должна достичь достаточно большого размера, прежде чем начнёт формировать гнёзда.
⚠️ Ограничение этих критериев состоит в том, что при просмотре одного гистологического среза невозможно понять, видим ли мы длинный или короткий размер образования. Поэтому стандартом для клиницистов должно быть указание клинических размеров пигментного образования независимо от того, выполнена биопсия всего очага или только его части.
Оценка симметрии
Симметрия силуэта образования
Оценивается на малом увеличении, чтобы можно было видеть все образование целиком.
Одной из наиболее важных отличительных характеристик доброкачественного меланоцитарного новообразования является симметрия его силуэта. Эту симметрию можно быстро оценить, если мысленно провести вертикальную линию через центр образования: если две получившиеся половины похожи друг на друга, образование с высокой вероятностью является доброкачественным.
Симметрия силуэта, по сути, считается признаком равномерного роста новообразования и, следовательно, его доброкачественной природы.
Однако оценка симметрии может быть затруднительной и во многом зависеть от субъективного суждения; кроме того, контур образования может меняться в разных плоскостях среза.
⚠️ Симметрия как критерий злокачественности не применима к метастатической меланоме, которая может быть совершенно симметричной, поскольку представляет собой разрастание одного клона клеток с равномерной скоростью роста, а также к спитцоидным меланомам у детей.
Симметрия латеральных краев
Невус растёт радиально, регулярно и «симметрично»; следовательно, если два латеральных края меланоцитарного образования сходны между собой, образование, скорее всего, является доброкачественным.
Иными словами, если пограничные гнёзда на обоих латеральных краях имеют одинаковые размер, форму и расположение, а также сходные цитологические признаки, то образование, наиболее вероятно, представляет собой невус.
Напротив, различия морфологических признаков на двух краях могут указывать на меланому. Это особенно вероятно в том случае, если на одном крае клетки расположены в виде гнёзд, а на другом — выстраиваются поодиночке (лентигинозный рост).
Симметрия на горизонтальных уровнях
Доброкачественный невус должен демонстрировать однородные гистологические признаки на каждом уровне своей толщины.
Удобный способ оценить этот аспект — мысленно разделить образование на параллельные полосы и проверить, имеют ли клетки внутри каждой такой полосы одинаковые размеры, сходные характеристики ядер и ядрышек, а также сходные особенности цитоплазмы.
На каждом уровне клетки также должны формировать гнёзда, тяжи или ряды, одинаковые по размеру и форме, и быть окружены сходным количеством коллагена или лимфоцитов.
Иными словами, каждая из этих воображаемых «полос» должна иметь собственный однородный, «симметричный» вид.
Симметрия распределения пигмента
Пигмент в невусах обычно распределён равномерно, тогда как в меланоме он часто распределён асимметрично.
Симметричное распределение не означает, что всё образование должно быть окрашено одинаково. Это означает, что пигмент, если он присутствует, должен иметь сходное распределение в двух половинах новообразования.
Например, некоторые поверхностные врождённые невусы имеют своеобразный «зонтик» из пигментированных меланоцитов в самых поверхностных дермальных гнёздах и вокруг волосяного фолликула, тогда как глубокая часть образования почти лишена пигмента.
Симметрия распределения, размера и формы пограничных гнёзд
Пограничные (юнкциональные) гнезда - это гнезда меланоцитов на уровне дермо-эпидермального соединения.
Надёжным признаком невуса является наличие многочисленных отдельных округлых гнёзд на дермоэпидермальном соединении. Особенно, если гнёзда небольшие и равномерно распределены, без пропусков и без участков лентигинозного роста между ними.
⚠️ Среди невусов только невусы Кларка обычно имеют пограничные гнёзда различного размера или сливные пограничные гнёзда.
Симметрия эпидермального паттерна
Равномерная эпидермальная гиперплазия типична для невуса.
Такая гиперплазия может быть резко симметричной; она более выражена в центре образования и постепенно уменьшается к латеральным краям.
В целом равномерно удлинённые или утолщённые эпидермальные гребни могут присутствовать даже в невусах с необычными цитологическими признаками.
Меланома растёт в эпидермисе неравномерно: эпидермальные гребни сглаживаются или асимметрично изменяются. В меланомах очаги эпидермальной гиперплазии нерегулярно чередуются с неравномерным истончением или даже изъязвлением эпидермиса, а эпидермальные гребни хаотично увеличены, истончены или полностью разрушены.
Равномерная клеточная плотность
Сходная клеточная плотность (кол-во клеток/площадь) в пределах одного и того же уровня дермы всегда является хорошим признаком доброкачественной природы образования. В частности, равномерное распределение меланоцитов в области дермоэпидермального соединения или даже выше него указывает в пользу невуса.
Например, невус Шпиц или невус ладонно-подошвенной кожи могут демонстрировать выраженное педжетоидное распространение, однако клетки при этом распределены в эпидермисе равномерно. Можно видеть, что клеточная плотность на единицу площади примерно одинакова на всём протяжении поражённого эпидермиса; в акральных невусах — равномерно под поверхностными бороздами.
Клеточная плотность в дерме идеального невуса также однородна на каждом отдельном уровне. Число клеток на единицу площади в пределах одного уровня в целом сходно, а способы их агрегации — в виде гнёзд, тяжей, пучков и синцитиальных скоплений — выглядят однотипными.
Раннее преобладающее формирование отдельных гнёзд
Большинство приобретённых невусов, вероятно, сначала проходят лентигинозную стадию, после чего меланоциты собираются в гнезда.
Поэтому наличие выраженных гнёзд в зоне дермоэпидермального соединения в небольшом, например менее 4 мм, образовании является сильным аргументом в пользу доброкачественности (меланомам обычно требуются годы для формирования гнёзд, поэтому такие гнёзда появляются, как правило, только в более широких образованиях)
Дополнительные признаки, указывающие на невус:
- гнёзда округлой формы;
- гнёзда похожи друг на друга;
- они равномерно распределены вдоль дермоэпидермального соединения;
- отсутствуют участки «пропуска», где меланоциты исчезают.
Участки эпидермиса, в которых меланоциты располагаются одиночными клетками (т.е. по лентигинозному типу) должны отсутствовать или быть малозаметными.
Внутри гнёзд клетки расположены довольно плотно и сходны между собой по морфологическим признакам и степени пигментации. Митозы (если вообще присутствуют) должны быть редкими и не должны встречаться группами.
Наконец, два отдельных гнезда обычно как бы ограничивают боковые края идеального невуса: он, как правило, «начинается с гнезда и заканчивается гнездом».
«Созревание»
Термин «созревание» не вполне точен (хотя активно используется), поскольку им обозначают два разных явления:
- Первое — кажущееся уменьшение размеров меланоцитов: в более глубоких отделах образования меланоциты становятся меньше.
- Второй вариант «созревания» — шванновская метаплазия меланоцитов. При этом клетки становятся ахромными, вытянутыми и начинают синтезировать материал базальной мембраны и фибриллярный коллаген.
На самом деле ни одно из этих явлений не является истинным созреванием: зрелый меланоцит синтезирует меланин и передаёт его через дендриты. Тем не менее оба признака являются хорошими аргументами в пользу доброкачественного характера новообразования.
⚠️ Важно учитывать, что нейральное «созревание» (шванновская метаплазия) может встречаться при десмопластической, нейротропной и нейрально дифференцированной меланоме. Кроме того, «созревание», то есть уменьшение размеров меланоцитов, описано при так называемой невоидной меланоме и при метастатической меланоме.
⚠️Многие невусы могут полностью не демонстрировать признаков «созревания». Например, для голубых невусов не характерно «созревание» клеток в глубоких отделах.
Наряду с уменьшением размеров клеток к признакам созревания относятся:
- меньшие размеры ядер;
- менее выраженные ядрышки;
- меньший объём цитоплазмы;
- меньшая степень пигментации.
Вероятно, «созревание» отражает зависимость меланоцитов от факторов роста, продуцируемых кератиноцитами. Даже при меланоме окрашивание на HMB45 часто менее выражено в глубоких дермальных клетках, чем в клетках зоны дермоэпидермального соединения.
Клеточный мономорфизм, отсутствие атипии и некроза, низкая митотическая активность
Отсутствие ядерного плеоморфизма и гиперхромазии, а также отсутствие крупных эозинофильных ядрышек — всё это успокаивающие признаки, указывающие на доброкачественный характер меланоцитов.
Хотя существует множество исключений, типичные доброкачественные меланоциты имеют равномерно тонкую ядерную мембрану и равномерно распределённый мелкозернистый хроматин. Контур ядра гладкий и правильный.
Обычно определяется одно точечное ядрышко, расположенное в центре ядра.
Цитоплазма в большинстве невусов содержит равномерно распределённый меланин либо может быть лишена меланина.
Некроз в невусах отсутствует, за редкими исключениями. К таким исключениям относятся травмированные невусы, в которых в верхней части образования могут встречаться клетки с пикнотичными ядрами.
Митозы
Митозы могут встречаться при любом типе меланоцитарного невуса. Однако наличие значительного числа митозов, то есть таких, которые легко обнаруживаются, скопление митозов группами и, что особенно важно, митозы в глубоких отделах образования — это признаки, говорящие в пользу меланомы.
Митозы являются важным дополнительным признаком злокачественности, если они сочетаются с другими критериями. Иными словами, единичный митоз допустим в образовании, которое в целом выглядит доброкачественным. Однако даже один митоз в новообразовании с выраженным ядерным плеоморфизмом или атипией делает диагноз меланомы более вероятным.
Можно сформулировать так: в доброкачественном меланоцитарном новообразовании допустимы либо митозы, либо плеоморфизм, но не их сочетание.
Нередко невусы с кажущейся высокой митотической активностью при иммуногистохимическом окрашивании на Ki-67 демонстрируют вполне низкую пролиферативную фракцию; причина такого расхождения неясна.
Отрицательная иммуногистохимическая и геномная характеристика
Иммуногистохимическое окрашивание и молекулярные исследования могут давать полезные, а иногда и решающие для диагностики данные. Однако такие результаты всегда следует оценивать с учётом особенностей конкретной нозологической формы и в сопоставлении с морфологической картиной.
Как правило, окончательный диагноз никогда не следует основывать только на этих методах.
Безусловно, глубокое секвенирование меланоцитарных новообразований потенциально может дать комплексную оценку их злокачественного потенциала, однако этот метод пока не применяется рутинно.
Для большинства иммуногистохимических методов действительно однозначные результаты обычно получают лишь в тех случаях, которые и при обычной микроскопии не представляют большой диагностической сложности.