Неспособность распознать отдельные гистоморфологические подсказки может привести к ошибочной диагностике кожного лимфоидного инфильтрата. 1
Начинаем с малого увеличения:
- Прежде всего можно оценить плотность лимфоидного инфильтрата, например как слабую, умеренную или выраженную.
- Важно определить, какие слои кожи вовлечены в процесс: эпидермис, дерма (поверхностная и/или глубокая) и/или подкожная жировая клетчатка. В пределах каждого из этих слоёв могут присутствовать или отсутствовать различные признаки. Так, в эпидермисе может определяться экзоцитоз лимфоцитов или других клеток (эозинофилов, нейтрофилов и т.д.) со спонгиозом или без него, а также изъязвление и/или признаки, указывающие на экскориацию.
- Инфильтрат, как правило, имеет преобладающий паттерн или сочетание нескольких паттернов: лентовидный, узловой, интерстициальный, диффузный, периваскулярный, периаднексальный (перифолликулярный и/или вокруг эккринных желез), периневральный, ангиоцентрический и/или интраваскулярный.
- При наличии лимфоидных фолликулов следует оценивать их размер и форму (вариабельные или однородные), распределение (расположены свободно или тесно скучены), наличие мантийных зон, наличие макрофагов с поглощёнными апоптотическими тельцами (tingible body macrophages), а также митотическую активность в герминативных центрах.
Большое увеличение:
При большом увеличении оценивают клеточный состав инфильтрата. Важно помнить, что даже при лимфоме в инфильтрате также присутствуют реактивные воспалительные клетки. Необходимо определить как размер лимфоцитов, так и особенности их морфологии. Помимо лимфоцитов, в инфильтрате могут присутствовать и другие клеточные элементы, включая гистиоциты, плазматические клетки, плазмацитоидные клетки, эозинофилы, нейтрофилы и дендритные клетки. Следует отмечать как сам факт их присутствия, так и их относительное количество.
Придатки кожи:
Придатки кожи при оценке лимфоидных инфильтратов нередко остаются без должного внимания, хотя именно в них могут выявляться критически важные диагностические признаки.
- В эккринных потовых железах могут определяться признаки сиринготропизма, то есть экзоцитоз лимфоцитов и эпителиальная гиперплазия.
- В волосяных фолликулах также могут обнаруживаться разнообразные изменения, например фолликулотропизм лимфоцитов, экзоцитоз нейтрофилов или эозинофилов, фолликулярный муциноз, нарушение архитектоники, кистозные изменения и/или изменения сальных желёз.
Сосуды:
При оценке лимфоидных инфильтратов часто забывают о сосудах. Такие признаки, как ангиоцентризм, ангиодеструкция или наличие атипичных клеток внутри сосудов, встречаются нечасто, но имеют крайне высокую диагностическую ценность. Также важно оценивать эндотелиальные клетки и определять, нет ли у них эпителиоидной или атипичной морфологии. В ряде случаев могут наблюдаться и васкулитические изменения. Наличие инфарктоподобного некроза позволяет предположить вовлечение сосудов лимфоидным инфильтратом.
Любые другие гистоморфологические находки также могут быть диагностически полезны, особенно в случае псевдолимфом. Например, некроз сальных желёз является важной подсказкой в пользу герпетического фолликулита. Выявление вирусного цитопатического эффекта имеет большое диагностическое значение, поскольку выраженное воспаление, вызванное вирусной инфекцией, может имитировать лимфому.
Артефакты:
Наконец, артефакты, такие как crush-artifact, электрохирургическое повреждение ткани или фрагментация материала, а также неадекватный забор образца, например слишком поверхностная или слишком малая биопсия, могут существенно затруднять полноценную оценку лимфоидного инфильтрата; это следует отражать в заключении.