Выбухающая дерматофибросаркома

обновлено

Синонимы: ДФСП, дерматофибросаркома протуберанс, dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP

Редкая фибробластическая опухоль кожи, для которой характерны медленный рост, выраженная местная инвазивность и склонность к локальным рецидивам при неполном удалении. При этом классическая ДФСП имеет очень низкий метастатический потенциал. Основным фактором, резко ухудшающим прогноз, является фибросаркоматозная трансформация.

ДФСП развивается преимущественно в дерме и подкожной клетчатке. Клинические границы нередко значительно меньше истинного распространения опухоли: узкие опухолевые отростки могут распространяться горизонтально и в глубину далеко за пределы видимой бляшки. Именно эта особенность определяет хирургическую тактику.

Эпидемиология

ДФСП относится к редким опухолям. По современным популяционным данным заболеваемость составляет несколько случаев на 1 млн человек в год; в крупном анализе SEER она составила около 6,3 случая на миллион человеко-лет.
Может возникать в любом возрасте, но чаще диагностируется у молодых и взрослых среднего возраста. Заболеваемость выше среди темнокожих пациентов.

Наиболее типичные локализации:

  • туловище;
  • проксимальные отделы конечностей;
  • голова и шея.

У детей ДФСП встречается значительно реже, однако часть опухолей, диагностированных во взрослом возрасте, вероятно, начинает развиваться значительно раньше.

Клиническая картина

Начальные проявления часто неспецифичны. Это одна из причин задержки диагностики.

На ранней стадии опухоль может выглядеть как:

  • слегка инфильтрированный участок кожи;
  • медленно увеличивающаяся плотная бляшка;
    • телесного, розового, красноватого или фиолетового цвета;
  • атрофическая или морфеаподобная бляшка.

Субъективные симптомы обычно отсутствуют.
По мере роста внутри бляшки появляются один или несколько выступающих плотных узлов — именно от этой картины происходит термин выбухающая (protuberans).
На поздних стадиях опухоли могут достигать значительных размеров, становиться бугристыми и изъязвляться.

ДФСП нередко ошибочно принимают за дерматофиброму, келоид, гипертрофический рубец, очаговую склеродермию (морфеа), эпидермоидную кисту или другое доброкачественное образование. Особенно подозрительной должна быть постепенно увеличивающаяся «рубцеподобная» бляшка при отсутствии предшествующей травмы или операции.

Характерная особенность ДФСП — несоответствие между относительно спокойной клинической картиной и выраженным микроскопическим инфильтративным ростом.

Дерматоскопия

Патогномоничного дерматоскопического паттерна для ДФСП нет.
Встречаются:

  • сосудистые структуры;
  • тонкая пигментная сеть;
  • розовый фон.
    Также могут определяться бесструктурные светло-коричневые или депигментированные зоны и блестящие белые линии. Часто формируется многокомпонентный паттерн.

Таким образом, дерматоскопия не позволяет установить диагноз, но сочетание необычной пигментной сети, розового фона и сосудистых структур в медленно растущей плотной бляшке может повысить настороженность.

Патоморфология

Классическая ДФСП представляет собой относительно мономорфную пролиферацию веретенообразных клеток.

Характерны:

  • удлинённые однотипные ядра;
  • небольшое количество цитоплазмы;
  • минимальная цитологическая атипия;
  • обычно невысокая митотическая активность;
  • относительно плотная клеточность.

Наиболее известный архитектурный признак — паттерн циновки (storiform pattern): опухолевые клетки располагаются в виде переплетающихся пучков, расходящихся вокруг центров наподобие спиц колеса.

Паттерн пчелиных сот (honeycomb pattern)

ДФСП не просто оттесняет жировую ткань, а инфильтрирует её вдоль соединительнотканных перегородок (септ) и между отдельными адипоцитами.
В результате адипоциты оказываются окружёнными опухолевыми веретенообразными клетками, формируя характерную картину «пчелиных сот».
Это отражает биологию опухоли: ДФСП образует длинные асимметричные микроскопические отростки, которые могут находиться далеко от основной опухолевой массы.

В ддлительно существующих или рецидивных опухолях возможно вовлечение фасции, скелетной мышцы и даже кости.

Биопсия

При подозрении на ДФСП необходимо получить материал достаточной глубины.

Предпочтительны:

  • глубокая панч-биопсия;
  • инцизионная биопсия;
  • в отдельных ситуациях — эксцизионная биопсия небольшого образования.
    Поверхностная шейв-биопсия может оказаться неинформативной, поскольку наиболее характерная инфильтрация подкожной клетчатки в материал не попадёт.
    Европейское руководство рекомендует морфологически подтверждать диагноз до выполнения обширного хирургического вмешательства. При высокой клинической настороженности и неубедительном первоначальном результате может потребоваться повторная биопсия 1.

Иммуногистохимия

Наиболее характерный маркер — CD34.
Для классической ДФСП типична выраженная диффузная мембранно-цитоплазматическая экспрессия CD34.

Обычно:

  • CD34: +
  • S100/SOX10: −
  • desmin: −
  • цитокератины: −
  • factor XIIIa: преимущественно −
    Последнее особенно полезно при дифференциальной диагностике с дерматофибромой.
    При этом CD34 не является абсолютно специфичным маркером: его экспрессирует целый ряд других веретеноклеточных опухолей.
    Диагноз должен основываться на сочетании архитектуры, цитологии, характера инфильтрации и иммуногистохимического профиля.
    Кроме того, при фибросаркоматозной трансформации экспрессия CD34 нередко становится значительно слабее или полностью исчезает.

Молекулярная патология
Молекулярной визитной карточкой классического DFSP является перестройка с образованием:
COL1A1::PDGFB.
Обычно она возникает вследствие t(17;22)(q22;q13) или соответствующих кольцевых хромосом.
В результате регуляторные элементы COL1A1 приводят к патологической экспрессии PDGFB. PDGFB активирует PDGFRβ на опухолевых клетках и формирует аутокринную петлю стимуляции пролиферации.
Эта перестройка имеет сразу два значения:

  1. помогает подтвердить диагноз в морфологически сложных случаях;
  2. создаёт терапевтическую мишень для ингибитора тирозинкиназ иматиниба.
    COL1A1::PDGFB обнаруживается у подавляющего большинства классических DFSP. Описаны и более редкие молекулярные варианты, в том числе опухоли с перестройками PDGFD. PubMed Central (PMC)
    Для выявления перестройки могут применяться FISH, RT-PCR и современные методы секвенирования РНК.
    Рутинное молекулярное исследование совершенно типичного DFSP не всегда необходимо. Оно особенно полезно при атипичной морфологии, неоднозначной иммуногистохимии и перед назначением таргетной терапии.
    Гистологические варианты
    Помимо классического DFSP описаны:
  • пигментный DFSP — опухоль Беднара;
  • миксоидный DFSP;
  • атрофический DFSP;
  • склерозирующий вариант;
  • миоидный вариант;
  • гигантоклеточная фибробластома;
  • DFSP с фибросаркоматозной трансформацией.
    Большинство этих вариантов не означает принципиально более агрессивного поведения.
    Исключение — фибросаркоматозный DFSP.
    Фибросаркоматозная трансформация
    Fibrosarcomatous DFSP (FS-DFSP) представляет собой опухолевую прогрессию DFSP и имеет существенно более агрессивное течение.
    Морфологически внутри типичного DFSP появляется участок более высокозлокачественной веретеноклеточной опухоли.
    Для него характерны:
  • повышение клеточности;
  • более выраженная ядерная атипия;
  • увеличение митотической активности;
  • переход от storiform-архитектуры к длинным пересекающимся пучкам;
  • классический herringbone pattern;
  • снижение или потеря экспрессии CD34;
  • иногда некроз.
    Переход может быть как резким, так и постепенным. Фибросаркоматозный компонент необходимо специально искать и обязательно указывать в патоморфологическом заключении. Европейские рекомендации также требуют сообщать о наличии или отсутствии фибросаркоматозной трансформации и высокой митотической активности. ScienceDirect
    Это принципиально важно для прогноза. В систематическом обзоре метастазы наблюдались примерно у 14% пациентов с FS-DFSP против около 1% при обычном DFSP. Риск локального рецидива и смерти от заболевания также был значительно выше. PubMed
    Пигментный DFSP — опухоль Беднара
    Bednar tumor — редкий пигментированный вариант DFSP.
    Основная веретеноклеточная популяция соответствует обычному DFSP и экспрессирует CD34, но между опухолевыми клетками располагаются пигментированные дендритические клетки, содержащие меланин.
    Клинически опухоль может приобретать коричневую, синеватую или чёрную окраску и имитировать меланоцитарное новообразование.
    Дифференциальная диагностика
    Одна из наиболее частых диагностических проблем — различение DFSP и дерматофибромы.
    Для дерматофибромы характернее вовлечение поверхностной дермы, захват коллагеновых пучков по периферии, большая морфологическая гетерогенность и экспрессия factor XIIIa. CD34 обычно отсутствует в центральной части образования.
    Для DFSP характернее диффузная CD34-позитивность, монотонная storiform-пролиферация и инфильтрация подкожной клетчатки по типу honeycomb.
    В зависимости от морфологии в дифференциальный ряд также входят:
  • глубокая доброкачественная фиброзная гистиоцитома;
  • нейрофиброма;
  • солитарная фиброзная опухоль;
  • десмопластическая меланома;
  • лейомиосаркома;
  • поверхностная CD34-позитивная фибробластическая опухоль;
  • другие веретеноклеточные саркомы.
    В сложных случаях наличие перестройки PDGFB может быть решающим аргументом.
    Визуализация
    КТ, МРТ или ПЭТ/КТ не требуются каждому пациенту с небольшим первичным классическим DFSP.
    МРТ особенно полезна при:
  • крупных опухолях;
  • рецидивах;
  • подозрении на глубокую инвазию;
  • сложной анатомической локализации;
  • планировании операции.
    Она помогает оценить распространение опухоли относительно фасции, мышц и костей. Более широкое стадирование требуется прежде всего при FS-DFSP и подозрении на метастатическое заболевание. PubMed
    Рутинная биопсия сторожевого лимфатического узла для классического DFSP не применяется: лимфогенное метастазирование для него нехарактерно.
    Лечение
    Основная задача лечения — полностью удалить опухоль с гистологически отрицательными краями.
    Из-за длинных субклинических отростков простое узкое иссечение DFSP связано с повышенным риском рецидива.
    Микрографически контролируемая хирургия
    Обновлённое европейское руководство 2024 года рассматривает микрографически контролируемое удаление как предпочтительный хирургический подход.
    Преимущество метода заключается в максимально полном исследовании периферического и глубокого хирургического края при одновременном сохранении здоровых тканей. Это особенно важно на лице, голове и других анатомически чувствительных участках. PubMed
    Стандартное широкое иссечение
    Если микрографическая хирургия недоступна, приемлемой альтернативой является широкое локальное иссечение.
    Европейские рекомендации предлагают латеральный клинический отступ 2–3 см с адекватным удалением опухоли в глубину. PubMed
    При оценке препарата критически важно исследовать хирургические края. При R1-резекции предпочтительно повторное хирургическое удаление, если оно технически возможно.
    Иматиниб
    Понимание молекулярной природы DFSP сделало эту опухоль одним из классических примеров успешной таргетной терапии сарком.
    Иматиниб ингибирует PDGFR и может подавлять сигнальный путь, активированный вследствие COL1A1::PDGFB.
    Он применяется прежде всего при:
  • нерезектабельном местно-распространённом DFSP;
  • рецидивной нерезектабельной опухоли;
  • метастатическом DFSP.
    В отдельных случаях иматиниб может использоваться неоадъювантно для уменьшения большой опухоли перед операцией.
    Перед системной терапией желательно молекулярно подтвердить соответствующую перестройку. PubMed
    Лучевая терапия
    DFSP в целом является хирургическим заболеванием, поэтому лучевая терапия не используется рутинно после полноценной R0-резекции.
    Она может рассматриваться при:
  • невозможности получить отрицательные хирургические края;
  • невозможности повторной операции;
  • нерезектабельной опухоли;
  • отдельных местно-распространённых или рецидивных случаях.
    Решение особенно при FS-DFSP желательно принимать в рамках мультидисциплинарного консилиума.
    Прогноз
    Прогноз при полностью удалённом классическом DFSP очень хороший.
    Главная клиническая проблема — не метастазирование, а локальный рецидив вследствие незамеченного субклинического распространения опухоли.
    Для обычного DFSP отдалённые метастазы крайне редки и по современным данным составляют около 1%. При появлении фибросаркоматозного компонента риск существенно возрастает. PubMed
    Наиболее важные неблагоприятные признаки:
  • фибросаркоматозная трансформация;
  • положительные хирургические края;
  • крупная или глубоко инфильтрирующая опухоль;
  • неоднократные локальные рецидивы.
    Наиболее частой локализацией отдалённых метастазов являются лёгкие.

Источники

  1. Diagnosis and treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. European interdisciplinary guideline – update 2024 PDF ↩

Карта