Важные моменты
- Аутоантитела могут играть важную роль в диагностике, ведении и прогнозе аутоиммунных заболеваний соединительной ткани (АЗСТ)
- Классический анализ на антинуклеарные антитела (ANA) остаётся входом в мир серологии АЗСТ, и понимание его ограничений критически важно для принятия клинических решений
- Хотя многие аутоантитела не являются специфичными для конкретного заболевания, некоторые аутоантитела обладают высокой нозологической специфичностью и потому имеют диагностическую ценность
- Антитела к двуспиральной ДНК (anti-dsDNA) и антитела к Smith-антигену (anti-Sm) обладают высокой специфичностью для системной красной волчанки (СКВ)
- Антитела anti-Mi-2, -TIF1-γ, -MDA5, -NXP-2 и -SAE ассоциированы с различными формами дерматомиозита
- Антитела anti-Jo-1 могут выявляться при антисинтетазном синдроме
- Антитела к топоизомеразе-1 (Scl-70), к РНК полимеразе III и антицентромерные антитела ассоциированы с различными клиническими формами системной склеродермии
- Цитоплазматические антинейтрофильные цитоплазматические антитела (c-ANCA) часто выявляются при гранулематозе с полиангиитом
Введение
Аутоиммунные заболевания соединительной ткани (АЗСТ) представляют собой полигенные клинические расстройства с гетерогенными и перекрывающимися клиническими проявлениями. АЗСТ характеризуются иммунной дисрегуляцией, включающей выработку антител к собственным антигенам, называемых аутоантителами (аАт). При подозрении диагноза АЗСТ наиболее часто назначаемым лабораторным тестом является определение антинуклеарных антител (ANA). ANA определяются как аутоантитела, направленные преимущественно против ядерных компонентов, включая ДНК или малые ядерные рибонуклеопротеины (snRNP). Повышенные титры ANA выявляются при множестве АЗСТ и отражают воспалительные процессы в тканях, однако редко обладают патогенным потенциалом.
Лабораторное исследование ANA имеет важнейшее значение в диагностике и ведении пациентов с АЗСТ. Для каждого АЗСТ характерны как аутоантитела, достаточно специфичные для данного заболевания, так и аутоантитела, общие с другими болезнями. Хотя АЗСТ обычно представляют собой отдельные клинические нозологии, у некоторых пациентов могут присутствовать перекрывающиеся признаки двух или более АЗСТ и, как следствие, перекрытие в профиле выработки аутоантител. Знание серологических тестов и ассоциаций различных аутоантител с заболеваниями позволяет максимально повысить клиническую полезность тестирования на аутоантитела.
На этой странице обсуждаются аутоантитела, ассоциированные с АЗСТ, имеющими кожные проявления, а также исторические и технические аспекты анализа ANA.
Историческая справка
- Эволюцию представлений в этой области можно лучше понять, если рассмотреть изменения в методологиях, использовавшихся для идентификации аутоантител с течением времени. В 1948 году в костном мозге пациента с системной красной волчанкой (СКВ) были обнаружены полиморфноядерные нейтрофилы, фагоцитировавшие ядерный материал дегенерировавших клеток. Наличие этих клеток стало индикатором СКВ (феномен LE-клеток) и наблюдалось в присутствии антител к ДНК.
- Примерно 10 лет спустя для выявления ANA стали использовать методы непрямой иммунофлуоресценции, при этом тест на флуоресцирующие антинуклеарные антитела (FANA) обеспечивал более чувствительный анализ при СКВ. Ещё десятилетие спустя метод двойной иммунодиффузии по Ouchterlony (DID) был использован для выявления и характеристики преципитирующих сывороточных аутоантител, реагирующих с экстрагируемыми солевым раствором ядерными антигенами (ENA), такими как ядерный рибонуклеопротеин (nRNP), Sm, SSA/Ro и SSB/La4.
- В 1979 году началась эра молекулярно и генетически определённых ANA в результате работ Lerner и Steitz, которые использовали иммунодиффузию и Western blotting для определения молекулярной природы семейств рибонуклеопротеиновых аутоантигенов nRNP и Ro/La. Эти наблюдения привели к представлению о том, что аутоантитела можно определять более эффективно и экономично, используя очищенные или рекомбинантные формы различных аутоантигенов в твёрдофазных иммуноанализах. Примером последнего является иммуноферментный анализ (ELISA). Несмотря на меньшую стоимость и большее удобство, использование ELISA и связанных с ним методов иммуноанализа для выявления ANA имеет ряд недостатков, например повышенную чувствительность и сниженную специфичность для таких аутоантител, как anti-SSA/Ro и anti-dsDNA. Более новые мультиплексные методы (например, твёрдофазные мультиплексные методы с микрочастицами, протеиновые микрочипы, технология Luminex xMAP) в настоящее время широко используются и позволяют одновременно профилировать все релевантные аутоантитела у пациента.
Тест на флюоресцирующие антинуклеарные антитела (FANA)
Хотя роль этого метода в диагностике и ведении аутоиммунных заболеваний соединительной ткани (АЗСТ) остаётся предметом дискуссий, классический тест на флуоресцирующие антинуклеарные антитела (то есть тест FANA) по-прежнему является наиболее клинически эффективным скрининговым тестом для системных аутоиммунных заболеваний. Анализ ANA выявляет антитела, присутствующие в сыворотке, которые связываются с аутоантигенами, находящимися в ядрах (или цитоплазме) клеток млекопитающих.
- Указываются как тип свечения, отражающий локализацию аутоантигена, так и титр.
- Указываемый титр соответствует последнему разведению, при котором ещё определяется характерный паттерн ANA, и титр ≥1:40 считается «положительным».
- Для выполнения теста FANA в настоящее время почти все клинические лаборатории используют в качестве клеточного субстрата культуру опухолевых клеток человека, например HEp-2. Аутоантитела выявляют с помощью антител, конъюгированных с флюорохромом, которые связываются с человеческим иммуноглобулином, то есть с аутоантителами, уже связанными с ядрами клеток HEp-2 (см. схему - А).
Почему используют человеческие клетки (Hep-2)?
В более ранних вариантах анализа ANA использовались клеточные линии грызунов, в которых отсутствуют некоторые аутоантигены, присутствующие в ядрах клеток человека (например, SSA/Ro). Поэтому сыворотки пациентов с СКВ могли давать отрицательный результат при исследовании на клетках грызунов, особенно если преобладающими аутоантителами были anti-SSA/Ro (то есть «ANA-негативная СКВ»). Ранее это наблюдалось у до 15% пациентов со СКВ, особенно при заболеваниях, ассоциированных с аутоантителами anti-SSA/Ro, таких как подострая кожная красная волчанка (пкКВ) и синдром Шегрена. При использовании человеческих клеток HEp-2 только приблизительно 1–2% пациентов со СКВ остаются ANA-негативными, и «ANA-негативная СКВ» практически стала историческим феноменом.
Субъективность оценки
Важная оговорка состоит в том, что титр, отражающий последовательные разведения сыворотки, необходимые для исчезновения флуоресценции, зависит от субъективной интерпретации лабораторного специалиста. Соответственно, у одного и того же образца сыворотки результат ANA по титру может варьировать в пределах двух последовательных разведений. Иными словами, образец сыворотки, для которого указан титр ANA 1:320, при повторном исследовании в той же лаборатории может быть интерпретирован как 1:160 или 1:640. Хотя Всемирная организация здравоохранения пыталась стандартизировать представление результатов ANA с использованием международной системы единиц (например, 1 IU вместо титра 1:160), многие лаборатории продолжают сообщать результаты ANA в виде титра. Следует отметить, что хотя титр ANA ≥1:40 считается «положительным», критерии Европейской антиревматической лиги и Американского колледжа ревматологии 2019 года (EULAR/ACR) требуют для диагноза СКВ титр ≥1:80.
Автоматизированные иммуноанализы — твёрдофазные и мультиплексные методы на микросферах
Автоматизированные системы были внедрены для уменьшения вариабельности и повышения экономической эффективности (см. схему - B,C); однако интерпретация и описание паттернов свечения по-прежнему остаются проблемой. Кроме того, существуют опасения, что результаты теста FANA могут быть несопоставимы с результатами ELISA или мультиплексных методов на микросферах. Хотя тест FANA стабильно обладает высокой чувствительностью, у различных ELISA- или микросферных-методов этот показатель может быть более вариабельным, вероятно, отчасти из-за того, что для последних требуется заранее заданный набор антигенов для идентификации ANA. Использование таких предопределённых комбинаций антигенов не является компонентом теста FANA.
По сравнению с количественным ELISA мультиплексные методы на микросферах требуют меньших трудозатрат и обеспечивают более высокую пропускную способность, однако требуют специализированного оборудования. Недостатком анализа FANA является необходимость значительного опыта для его правильной интерпретации, а также потребность в последующих тестах для идентификации антигена и количественной оценки.
«Нормальные» и «патологические» титры ANA
Титр ANA может существенно варьировать в зависимости от того, как выполняется и интерпретируется анализ (см. выше). Крупные коммерческие лаборатории обычно выделяют три категории результатов ANA: 1
- отрицательный (титр <1:40)
- сомнительный (1:40–1:80)
- положительный (>1:80)
В российской лабораторной практике для ANA на HEp-2 клинически значимым чаще считают титр >1:160, тогда как более низкие титры могут встречаться и у практически здоровых лиц
Некоторые лаборатории расценивают титр ANA 1:40 как патологический, предположительно потому, что признание таких низких уровней ANA патологическими позволяет сохранить высокую чувствительность в выявлении системных АЗСТ. Однако использование таких низких пороговых значений титра ANA может приводить к положительным, но клинически незначимым результатам; то есть снижает специфичность. Несколько исследований, сравнивавших результаты ANA в популяциях пациентов со СКВ и в популяциях здорового контроля, показали, что титр <1:160 имеет небольшую клиническую полезность. Например, в одном сообщении, основанном на данных 15 международных лабораторий, частота ANA-позитивности среди здоровых лиц в возрасте 20–60 лет составила 13% при титре 1:80, 5% при 1:160 и 3% при 1:320. Повышенные титры ANA могут наблюдаться у пожилых людей, у родственников пациентов со СКВ, у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями (например, аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы), а также у здоровых лиц. 1
Иммунофлуоресцентные паттерны
При тесте FANA могут наблюдаться различные паттерны ядерной иммунофлуоресценции:
- гомогенный (диффузный)
- периферический (по типу ободка)
- грануллярный (зернистый, крапчатый)
- ядрышковый (нуклеолярный)
- центромерный (дискретно-грануллярный)
За исключением центромерного паттерна, эти паттерны обладают низкой нозологической специфичностью и имеют небольшую ценность в ведении пациентов. Центромерный паттерн отражает связывание аутоантител с полипептидными компонентами хромосомных центромер (например, CENP-B) и ассоциирован преимущественно с ограниченной формой системной склеродермии.
Периферический паттерн может указывать на наличие аутоантител к ДНК, включая двуцепочечную ДНК (dsDNA).
Грануллярный паттерн обусловлен различными антителами, включая антитела, распознающие Sm, RNP, SSA/Ro, SSB/La, Scl-70 и РНК-полимеразы (RNAP).
Нуклеолярный паттерн обусловлен связыванием аутоантител с молекулами, участвующими в процессинге рибосомной РНК, такими как фибрилларин, и может свидетельствовать в пользу системной склеродермии.
В настоящее время коммерческие лаборатории нередко указывают главным образом гомогенный и грануллярный типы окрашивания, поскольку они часто встречаются у здоровых лиц и у пожилых людей. В связи с этим для определения клинической значимости титра может потребоваться использование более высокого порогового значения (например, ≥1:160). В целом паттерны ANA в значительной степени были вытеснены специфическими тестами к ядерным и цитоплазматическим антигенам.
Клиническая полезность анализа на ANA
Ключевые понятия лабораторного тестирования — чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность — представлены ниже:
| Заболевание есть | Заболевания нет | |
|---|---|---|
| Положительный результат | Истинно положительный результат | Ложноположительный результат |
| Отрицательный результат | Ложноотрицательный результат | Истинно отрицательный результат |
- Чувствительность = число истинно положительных результатов / (число истинно положительных результатов + число ложноотрицательных результатов)
- Специфичность = число истинно отрицательных результатов / (число истинно отрицательных результатов + число ложноположительных результатов)
- Положительная прогностическая ценность = число истинно положительных результатов / (число истинно положительных результатов + число ложноположительных результатов)
- Отрицательная прогностическая ценность = число истинно отрицательных результатов / (число истинно отрицательных результатов + число ложноотрицательных результатов)
Эти понятия следует учитывать при оценке соотношения затрат и пользы лабораторного обследования при аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани. Тест на ANA чаще всего используется для диагностики системной красной волчанки (СКВ). У пациентов со СКВ его чувствительность и специфичность составляют 98% и 90% соответственно, но у неотобранных пациентов положительная прогностическая ценность для выявления СКВ составляет 30–40%, тогда как отрицательная прогностическая ценность достигает 99%. Таким образом, примерно две трети положительных результатов ANA в общей медицинской популяции будут связаны с состояниями, отличными от СКВ, и лишь в очень редких случаях человек с отрицательным ANA будет иметь СКВ.
Положительные результаты ANA также выявляются у большого процента пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани: системная склеродермия — 90%; синдром Шегрена — 70%; идиопатические воспалительные дерматомиопатии — 40–65%. Существует множество клинических состояний, ассоциированных с положительным тестом на ANA, и примечательно, что клинически «немые» системные аутоиммунные заболевания (например, аутоиммунный тиреоидит, пернициозная анемия, болезнь Аддисона) могут способствовать положительному ANA у пациентов с аутоиммунными дерматологическими заболеваниями, такими как витилиго и гнездная алопеция.
Аналогичным образом, серийные определения титров ANA при мониторинге активности заболевания при СКВ также не имеют большой практической ценности. Однако некоторые аутоантитела могут использоваться для установления диагноза и мониторинга системной активности, например anti-dsDNA при волчаночном нефрите и цитоплазматические антинейтрофильные цитоплазматические антитела (c-ANCA) при гранулематозе с полиангиитом. Некоторые аутоантитела могут даже иметь прогностическое значение; например, аутоантитела к РНК-полимеразе (anti-RNAP) являются фактором риска развития почечного криза у пациентов с системной склеродермией.
Клиническое значение аутоантител в диагностике, прогнозировании и мониторинге активности заболевания
В повседневной практике эти лабораторные тесты могут использоваться для:
- установления диагноза аутоиммунного заболевания соединительной ткани;
- получения прогностической информации;
- для мониторинга уровня активности аутоиммунного заболевания соединительной ткани (в отдельных случаях).
Например, аутоантитела к Sm высокоспецифичны для СКВ и потому обладают значительной диагностической ценностью. Однако абсолютное количество anti-Sm аутоантител, выявляемых у пациента в разные моменты времени, недостаточно сильно коррелирует с активностью СКВ, чтобы иметь практическую клиническую ценность при ведении пациента.
«Следствие Сонхаймера» к закону Гринвальда о волчанке
Роберт А. Гринвальд сформулировал закон, согласно которому, если пациенту поставлен диагноз СКВ, все, что впоследствии происходит с этим пациентом, правильно или неправильно, приписывается СКВ. Ричард Д. Сонхаймер сформулировал следствие к закону Гринвальда, согласно которому любое явление у пациента с положительным ANA, которое нельзя немедленно объяснить иначе, автоматически будет отнесено на счет СКВ. Это особенно верно для пациентов с неволчаночными фоточувствительными высыпаниями на лице (например, розацеа, полиморфный фотодерматоз, фотоаллергический контактный дерматит), у которых положительный тест на ANA может быть обусловлен причинами, не связанными со СКВ.
Фототерапия и ANA
Вопрос о необходимости тестирования на ANA и антитела anti-SSA/Ro нередко возникает у пациентов, рассматриваемых для фототерапии, особенно если имеются какие-либо подозрения на наличие фоточувствительного состояния. Однако при скрининге пациентов на мультисистемное аутоиммунное заболевание, такое как СКВ, полезно помнить одно правило: пациенты с сколько-нибудь клинически значимой СКВ практически никогда не бывают бессимптомными. Почти всегда присутствуют такие симптомы, как быстрая утомляемость, недомогание и артралгии. Кроме того, исследования показали, что такие протоколы фототерапии, как ПУВА или узкополосная UVB-терапия, не вызывают значимого появления ANA и других аутоантител. Следовательно, хотя тщательный сбор анамнеза, обследование систем органов и физикальное обследование показаны всем пациентам перед фототерапией, тестирование на ANA не требуется, если только нет соответствующего анамнеза или настораживающих данных физикального обследования.
Как оценивать положительный результат ANA у пациента с подозрением на СКВ?
На этот вопрос разные специалисты, вероятно, ответили бы по-разному. Дерматологи обычно наблюдают высокоселективную группу пациентов с красной волчанкой, поскольку к ним попадают больные, имеющие ту или иную форму кожного поражения, которое иногда может быть единственным значимым клиническим проявлением аутоиммунного процесса (например, хроническая или подострая кожная красная волчанка). Поэтому, по сравнению с ревматологами, оценивающими пациента с подозрением на СКВ, дерматологи могут использовать более сфокусированный подход при оценке положительного ANA у пациента, который имеет или предположительно имеет кожную форму красной волчанки.
Аутоантитела при красной волчанке
Описано более 180 аутоантител, ассоциированных с красной волчанкой (КВ).
В таблице ниже суммированы аутоантитела, высокоспецифичные для системной красной волчанки (СКВ), а также менее специфичные аутоантитела, встречающиеся как при СКВ, так и при других аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани.
Таблица. Антитела при красной волчанке
| Мишень | Медианная распространённость* | Молекулярная специфичность | Клинические ассоциации |
|---|---|---|---|
| Высокая специфичность для СКВ | |||
| dsDNA | 60%–90% | Двуцепочечная (нативная) ДНК | Волчаночный нефрит и мониторинг активности нефрита |
| Sm | 10%–30% у белой популяции 30%–40% у азиатов и афроамериканцев | Сплайсосомный RNP — частицы RNP, участвующие в сплайсинге пре-мРНК | Поражение почек, нервной системы и системы крови |
| rRNP | 7%–15% 40% у азиатов | Белки рибосомального P — участвуют в функции рибосом | Нейропсихиатрическая красная волчанка |
| Низкая специфичность для СКВ | |||
| ANA (наиболее частые паттерны ИФ: гомогенный, периферический) | 99% | ||
| ssDNA | 70%–95% | Денатурированная ДНК | Возможный риск СКВ у пациентов с дискоидной красной волчанкой; также встречаются при РА, ДМ/ПМ, СЗСТ, синдроме Шегрена, морфее |
| Гистоны | 30%–70% | Гистоны | Лекарственно-индуцированная СКВ; также встречаются при СКВ, РА и системном склерозе с лёгочным фиброзом (в сочетании с другими аутоантителами) |
| C1q | 20%–50% Почти 100% у пациентов с активным волчаночным нефритом | Компонент комплемента C1q | Волчаночный нефрит, тяжёлая СКВ, гипокомплементемический уртикарный васкулит |
| U1RNP | 30%–50% | Сплайсосомный RNP | Перекрёстные проявления с другими аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани; СЗСТ (100%) |
| SSA/Ro | 30%–50%† | Ro60 (белок 60 кДа): hYRNP — контроль качества неправильно свернутых молекул РНК Ro52 (белок 52 кДа), также известный как TRIM21 — интерферон-индуцируемый белок с функцией модификации убиквитина | ПККВ (75%–90%), неонатальная волчанка/врождённая блокада сердца (99%), перекрытие ПККВ–синдром Шегрена, первичный синдром Шегрена (70%); при синдроме Шегрена ассоциированы с васкулитом |
| SSB/La | 10%–20% | hYRNP | ПККВ (30%–40%), перекрытие ПККВ–синдром Шегрена, первичный синдром Шегрена (40%); встречаются совместно с SSA/Ro |
| Кардиолипин | IgM: 20%–75% IgG: 15%–30%‡ | Кардиолипин — отрицательно заряженный фосфолипид | Повторные спонтанные аборты, тромбоцитопения и состояние гиперкоагуляции при СКВ (кожные проявления включают livedo reticularis, язвы голеней, акральные инфаркты/изъязвления, геморрагический некроз кожи); сходные ассоциации при первичном антифосфолипидном синдроме; клинические проявления наиболее тесно связаны с аутоантителами к кардиолипину класса IgG |
| β2-гликопротеин I | IgM: 10%–35% IgG: 8%–25%‡ | Важный кофактор кардиолипина в анализах на антитела к кардиолипину | Относительно высокий риск тромбоза при СКВ и первичном антифосфолипидном синдроме |
| «Некритериальные» фосфолипиды | Фосфатидилсерин IgG: 20% у пациентов со СКВ с тромбозом Фосфатидилинозитол IgG: 20% у пациентов со СКВ с тромбозом Фосфатидилхолин: редко Фосфатидилэтаноламин: редко Аннексин V: редко | Отрицательно заряженные фосфолипиды | Клиническая значимость остаётся предметом изучения; в настоящее время не включены в клинические критерии СКВ или антифосфолипидного синдрома |
| Ревматоидный фактор | 25% | Fc-фрагмент IgG | Неспецифично |
| Ku | 10% | Комплекс белков репарации ДНК, связывающихся с её концами | Перекрёст с другими аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани, такими как ДМ/ПМ, системный склероз |
| Альфа-фодрин | 10% | Актин-связывающий белок, расположенный на периферии хромаффинных клеток, который может участвовать в секреции | Синдром Шегрена |
* Основано на наиболее распространённых методах анализа, применяемых в настоящее время в лабораториях клинической иммунологии.
† Относится к определению антигенной мишени SSA/Ro в целом, а не отдельных подтипов Ro52 или Ro60; конкретные ассоциации Ro52 и Ro60 см. в тексте.
‡ Диапазон зависит от использования порога отсечения по 99-му или 90-му процентилю.
aAb — аутоантитела; AI-CTD — аутоиммунные заболевания соединительной ткани; ANA — антинуклеарные антитела; DLE — дискоидная красная волчанка; ДМ/ПМ — дерматомиозит/полимиозит; ИФ — иммунофлуоресценция; LE — красная волчанка; MCTD/СЗСТ — смешанное заболевание соединительной ткани; RNP — рибонуклеопротеин; SCLE/ПККВ — подострая кожная красная волчанка; SjS — синдром Шегрена; СКВ — системная красная волчанка; системный склероз — SSc.
Например, антитела к двуцепочечной ДНК (dsDNA) и Sm являются достаточно специфичными, и наличие любого из них соответствует шести баллам в классификационных критериях EULAR/ACR для СКВ. Классификация SLICC 2012 года (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) также включает оба этих аутоантитела в иммунологические критерии СКВ. И классификация EULAR/ACR, и классификация SLICC включают антифосфолипидные антитела в качестве критерия, однако они не являются специфичными для СКВ.
Антитела к dsDNA
Повышение уровня аутоантител к dsDNA положительно коррелирует с активностью СКВ, особенно если оно сочетается со снижением показателей комплемента. Высокие уровни этих антител могут отражать повышенный риск волчаночного нефрита. К сожалению, клиническая ценность определения anti-dsDNA несколько снижается из-за особенностей современных аналитических методов. Широко используемые методы ИФА (ELISA) преимущественно выявляют низкоавидные anti-dsDNA, которые также обнаруживаются у пациентов без СКВ. Поэтому рекомендуется, чтобы все положительные результаты anti-dsDNA, полученные методом ELISA, подтверждались вторым методом, выявляющим высокоавидные anti-dsDNA, например радиоиммунным методом Farr или непрямым иммунофлуоресцентным тестом с Crithidia luciliae (CLIFT).
Антитела anti-SSA/Ro и anti-SSB/La
Изначально считалось, что аутоантитела anti-SSA/Ro и anti-SSB/La реагируют исключительно с цитоплазматическими рибонуклеопротеинами (RNP), в связи с чем их относили к цитоплазматическим аутоантителам. Однако последующие исследования показали, что эти аутоантитела взаимодействуют с белками, входящими в состав человеческих цитоплазматических рибонуклеопротеинов (hYRNP), которые присутствуют как в цитоплазме, так и в ядре. В дальнейшем были идентифицированы антигены Ro массой 52 кДа и 60 кДа (Ro52 и Ro60): Ro52 локализуется в цитоплазме, тогда как Ro60 — в ядре. Серологический профиль Ro52−Ro60+ ассоциирован со СКВ, Ro52+Ro60+ — с первичным синдромом Шегрена, а Ro52+Ro60− — с рядом аутоиммунных заболеваний, включая воспалительные миозиты. Поскольку антигены Ro и La присутствуют в составе одних и тех же частиц RNP, аутоиммунный ответ, развившийся против одного из этих аутоантигенов, часто распространяется и на другой. Этим объясняется наблюдение, что при наличии одного из этих аутоантител у пациента другое также нередко оказывается положительным. Однако если anti-SSA/Ro могут встречаться изолированно, то для anti-SSB/La это крайне редкая ситуация.
Как и при определении anti-dsDNA, важно учитывать определённые технические особенности методов выявления антител к RNP, в том числе anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, anti-U1RNP и anti-Sm (то есть экстрагируемые ядерные антигены (ENA)). В настоящее время антитела к RNP обычно выявляют с помощью твердофазных иммуноанализов, таких как ELISA, которые более чувствительны, но менее специфичны по сравнению со старыми методами двойной иммунодиффузии (DID). В результате некоторые классические клинические корреляции для anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, anti-Sm и anti-U1RNP, основанные на результатах DID, не сохраняются применительно к современным результатам ELISA. Например, Lee и соавт. сравнили чувствительность DID и ELISA при выявлении аутоантител к SSA/Ro у пациентов с подострой кожной красной волчанкой (пкКВ) и дискоидной красной волчанкой (дКВ). Высокие титры anti-SSA/Ro при ELISA коррелировали с положительными результатами DID и клиническим диагнозом пкКВ. Низкие титры anti-SSA/Ro при ELISA наблюдались примерно у двух третей исследованных сывороток пациентов с дКВ и коррелировали с отрицательными результатами DID. В итоге низкие титры anti-SSA/Ro имеют неопределённое клиническое значение, могут выявляться и в нормальных сыворотках и не должны использоваться как аргумент в пользу диагнозов, классически ассоциированных с anti-SSA/Ro.
Лекарственно-индуцированные ANA/СКВ
Некоторые препараты могут вызывать появление ANA или развитие лекарственно-индуцированного синдрома СКВ, в том числе миноциклин, прокаинамид, гидралазин, изониазид, хлорпромазин, фенитоин, хинидин и метилдопа. Основными клиническими проявлениями лекарственно-индуцированной СКВ являются симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата (артрит, артралгия, миалгия) и серозиты (плеврит, перикардит). Поражение кожи встречается нечасто. В одном из крупных обзоров лишь у 25% пациентов с гидралазин-индуцированной СКВ отмечалось «поражение кожи», а менее чем у 5% пациентов с прокаинамид-индуцированной СКВ наблюдались «кожные изменения», тогда как при идиопатической СКВ те или иные кожные изменения встречались у 71% больных. Антитела к гистонам также являются серологическим маркером лекарственно-индуцированных ANA и лекарственно-индуцированной СКВ (обнаруживаются в 95% случаев), однако они могут выявляться и у пациентов с идиопатической СКВ.
Другая группа препаратов, включая гидрохлоротиазид, тербинафин, ингибиторы протонной помпы, гризеофульвин, дилтиазем и таксаны, может индуцировать выработку anti-SSA/Ro и развитие кожных проявлений подострой кожной красной волчанки (пкКВ). Для лекарственно-индуцированной пкКВ антитела к гистонам не являются характерной находкой. Наконец, пкКВ, дКВ и СКВ в отдельных случаях наблюдались у пациентов, получавших ингибиторы иммунных контрольных точек, такие как ниволумаб и пембролизумаб.
Индукция ANA и антител к dsDNA ингибиторами фактора некроза опухоли (ФНО-а)
Блокада фактора некроза опухоли (ФНО) рекомбинантными белками является распространённым терапевтическим вмешательством и ассоциирована с индукцией аутоантител, прежде всего ANA и антител к dsDNA. Однако клиническое значение этих аутоантител определено недостаточно, а частота клинически манифестных аутоиммунных заболеваний невелика. В исследовании 125 пациентов с псориазом, получавших ингибитор ФНО, впервые положительные титры ANA появились в среднем через 8–20 месяцев примерно у 20% пациентов, получавших этанерцепт (9/45) или адалимумаб (9/47), по сравнению с 48% пациентов, получавших инфликсимаб (16/33); антитела к dsDNA развились у 6% пациентов в каждой группе (в целом 8/125). Однако клинических проявлений красной волчанки не отмечалось ни у одного из этих пациентов.
В серии из 22 пациентов, у которых во время терапии инфликсимабом или этанерцептом развился волчаночноподобный синдром, кожные проявления включали: «бабочку» на лице (окКВ), пкКВ, дКВ, васкулит мелких сосудов и озноблённую волчанку. Дополнительными находками были артрит, флебит (с антителами к кардиолипину), лейкопения, тромбоцитопения, серозит и общие проявления (например, лихорадка, снижение массы тела, астения); поражение почек встречалось редко.
Примечательно, что все ингибиторы ФНО способны индуцировать ANA, антитела к dsDNA, а также кожную красную волчанку, СКВ или волчаночноподобный синдром. При анализе французской базы фармаконадзора по случаям КВ или волчаночноподобного синдрома, индуцированных ингибиторами ФНО, расчётные отношения шансов регистрации составили 9–10 для инфликсимаба и адалимумаба и 4 для этанерцепта. Интересно, что у пациентов с ревматоидным артритом и псориазом продукция волчаночно-ассоциированных антител была связана как с образованием антител к самому препарату (что приводило к снижению терапевтической эффективности), так и с продукцией интерферона 1-го типа. Однако когда более чем у 1000 пациентов с ревматоидным артритом последовательно определяли ANA и антитела к dsDNA, серологические результаты не позволяли предсказать развитие волчанки или васкулита.
Таким образом, хотя развитие аутоантител во время терапии ингибиторами ФНО встречается сравнительно часто, лишь изредка это имеет клиническое значение. При отсутствии клинических признаков или симптомов мы не рекомендуем скрининг на ANA перед началом терапии ингибиторами TNF. 1
Аутоантитела при идиопатических воспалительных дерматомиопатиях
Термин «идиопатические воспалительные дерматомиопатии» (синонимы: дерматомиозит [ДМ]/полимиозит [ПМ], идиопатические воспалительные миопатии; был предложен для объединения форм ДМ с исключительно кожными или преимущественно кожными проявлениями, таких как клинически амиопатический дерматомиозит (то есть амиопатический ДМ и гипомиопатический ДМ). У пациентов со взрослым началом клинически амиопатического дерматомиозита (CADM), по-видимому, ANA выявляются несколько чаще (65%), чем у пациентов с классическим ДМ и ПМ. По сравнению с красной волчанкой, здесь имеется больше высокоспецифичных аутоантител, а титры некоторых из них ассоциированы с тяжестью заболевания.
В таблице ниже суммированы аутоантитела, выявляемые у пациентов с идиопатическими воспалительными дерматомиопатиями. В неё включены как высокоспецифичные, так и низкоспецифичные аутоантитела; последние также встречаются при других аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани.
Таблица. Аутоантитела при идиопатических воспалительных дерматомиопатиях (ДМ/ПМ)
| Мишень | Медианная распространённость* | Молекулярная специфичность | Клинические ассоциации |
|---|---|---|---|
| Высокая специфичность для ДМ/ПМ | |||
| Mi-2 | Классический ДМ: 10%–35% Ювенильный ДМ: 4%–10% | Ядерный белок-хеликаза | • Папулы/симптом Готтрона, симптом шали, телеангиэктазии околоногтевых валиков, разрастание/дистрофия кутикулы • Хороший ответ на терапию и более благоприятный прогноз |
| TIF1-γ (p155) | Классический ДМ: 10%–30% Клинически амиопатический: 20%–45% Классический ДМ у взрослых японцев: 50% Ювенильный ДМ: 20%–35% | p155: transcriptional intermediary factor 1 gamma (TIF1-γ) p140: TIF1-α | • Клинически амиопатический ДМ • При классическом ДМ у взрослых — повышенный риск злокачественных новообразований • Распространённое фоточувствительное поражение кожи • Слизисто-кожные проявления включают эритему нёба («ovoid patches»), псориазиформные высыпания, гипопигментированные и телеангиэктатические пятна («red on white») • При ювенильном ДМ ассоциированы с рефрактерным к лечению заболеванием, язвами и хроническим течением |
| MDA5/CADM-140 | Классический ДМ: 10%–15% У взрослых японцев: • классический: 10%–45% • клинически амиопатический: 70%–85% Ювенильный ДМ: 5%–10% | Melanoma differentiation-associated protein 5 (MDA5) / молекула клинически амиопатического ДМ-140 / интерферон-индуцируемый белок 1 с C-доменом хеликазы (IFIH1) | • Клинически амиопатический ДМ • Быстро прогрессирующее интерстициальное заболевание лёгких • Кожные язвы с ассоциированной васкулопатией, болезненные ладонные папулы, боль и изъязвления в полости рта • При ювенильном ДМ — более лёгкое поражение мышц, слизисто-кожные язвы и интерстициальное заболевание лёгких |
| ARS | Jo-1: 15%–30% PL-7: ≤5% PL-12: ≤5% OJ, EJ, KS, ZO, YRS: редко | Аминоацил-тРНК-синтетазы (ARS), например, мишенью Jo-1 является гистидил-тРНК-синтетаза | • Антисинтетазный синдром с лихорадкой, миозитом, полиартритом, феноменом Рейно, интерстициальным заболеванием лёгких |
| NXP-2 (p140) | ДМ у взрослых: 5%–25% (варьирует в зависимости от этнической принадлежности, чаще у белой популяции) Ювенильный ДМ: 20%–25% | Белок ядерного матрикса 2 (MORC family CW-type zinc finger 3 [MORC3]) | • У взрослых с ДМ ассоциирован со злокачественными новообразованиями, подкожным отёком и кальцинозом • При ювенильном ДМ — более тяжёлое поражение мышц и кальциноз |
| SAE | 1%–8% | Фермент активации SUMO — посттрансляционная модификация белков, критичная для субклеточной локализации | • Тяжёлое поражение кожи, прогрессирующее поражение мышц, дисфагия |
| SRP | 1%–8% | Частица распознавания сигнала — внутрицитоплазматическая транслокация белка | • Фульминантный ДМ/ПМ • Поражение сердца |
| Низкая специфичность для ДМ/ПМ | |||
| ANA (наиболее частые паттерны ИФ: крапчатый, нуклеолярный) | 40% | • Клинически амиопатический ДМ (65%) | |
| ssDNA | 40% | Одноцепочечная ДНК | • СКВ, системный склероз, морфея |
| PM-Scl (PM-1) | 10% | Фермент процессинга рибосомной РНК | • Перекрёст с системным склерозом |
| SSA/Ro (особенно Ro52) | 15% | hYRNP | • Перекрёст с синдромом Шегрена, пкКВ, неонатальной волчанкой/врождённой блокадой сердца, СКВ |
| U1RNP | 10% | Сплайсосомные RNP | • Перекрёст с другими аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани |
| Ku | 3% | Комплекс белков репарации ДНК, связывающихся с её концами | • Перекрёст с системным склерозом |
| U2RNP | 1% | Сплайсосомные RNP | • Перекрёст с системным склерозом |
* С использованием современных методов анализа.
Редко у пациентов развиваются специфические аутоантитела к Fer (elongation factor 1-α) и Mas (small RNA).
ANA — антинуклеарные антитела; ARS — аминоацил-тРНК-синтетаза; CADM — клинически амиопатический дерматомиозит; CHB — врождённая блокада сердца; ДМ/ПМ — дерматомиозит/полимиозит; ИФ — иммунофлуоресценция; IFN — интерферон; КВ — красная волчанка; RNP — рибонуклеопротеин; пкКВ — подострая кожная красная волчанка; SjS — синдром Шегрена; СКВ — системная красная волчанка; системный склероз — SSc.
Антитела к TIF1-γ (p155) и TIF1-α (p140)
Аутоантитела к полипептиду массой 155 кДа первоначально были описаны у 20–30% пациентов с классической формой ювенильного или взрослого дерматомиозита, а позднее было установлено, что они связываются с транскрипционным промежуточным фактором 1-гамма (TIF1-γ). Антитела к TIF1-α также могут выявляться при ДМ и ассоциированы с антителами к TIF1-γ. У пациентов с классическим ДМ взрослого возраста наличие anti-TIF1-γ ассоциировано с повышенным риском внутренних злокачественных новообразований. У лиц с anti-TIF1-γ часто наблюдаются диффузная эритема в фотоэкспонированных зонах, распространённое воспалительное поражение кожи и относительно лёгкое поражение мышц; кальциноз для них нехарактерен. У них также выявляется эритема нёба — признак, получивший название «ovoid patch», — а также кератотические папулы на ладонях, псориазиформные высыпания и гипопигментированные с телеангиэктазиями пятна («red on white»).
Антитела к MDA5/CADM-140
У взрослых японцев с клинически амиопатическим дерматомиозитом (CADM) и интерстициальным заболеванием лёгких впервые были выявлены аутоантитела к молекуле массой 140 кДа (CADM-140). Впоследствии было установлено, что эти антитела связываются с IFIH1 — интерферон-индуцируемым белком с доменом хеликазы C, который также известен как, ассоциированный с дифференцировкой меланомы белок 5 (MDA5). В одном ретроспективном исследовании образцы плазмы 77 пациентов с ДМ были обследованы на anti-MDA5. У 10 пациентов (13%), имевших эти аутоантитела, отмечался достаточно характерный клинический фенотип: кожные изъязвления, которые могут располагаться над папулами Готтрона, болезненные папулы на ладонях, боль и изъязвления в полости рта, артрит/артралгии и диффузное выпадение волос. Распознавание этой подгруппы клинически важно в связи с ассоциацией anti-MDA5 с быстро прогрессирующим интерстициальным заболеванием лёгких; последнее чаще встречается у азиатов. Титр anti-MDA5 используется для мониторинга ассоциированного интерстициального заболевания лёгких и риска его рецидива после терапии.
Антитела к Jo-1
Антитело anti-Jo-1 — одно из нескольких миозит-специфических аутоантител, направленных против аминоацил-тРНК-синтетаз (ARS), которые доставляют аминокислоты к рибосомам в процессе трансляции белка. Наличие одного или нескольких anti-ARS положительно коррелирует с подгруппой преимущественно пациентов с ПМ и части пациентов с ДМ, у которых повышен риск эрозивного артрита, феномена Рейно и интерстициального заболевания лёгких; эта клинико-серологическая совокупность признаков получила название «антисинтетазный синдром». Кожное поражение по типу «руки механика» изначально было описано именно у этих пациентов, однако позднее его стали наблюдать и при других вариантах ДМ, включая CADM.
Антитела к Mi-2, SRP, NXP-2 и SAE
Антитела anti-Mi-2 выявляются у пациентов с классическими кожными проявлениями дерматомиозита (папулы Готтрона, симптом Готтрона, симптом шали). Аутоантитела к частице распознавания сигнала (SRP) встречаются редко, но при их наличии указывают на риск фульминантного ДМ/ПМ с вовлечением сердца и высокой летальностью. Антитела к ядерному матриксному белку 2 (NXP-2) у детей ассоциированы с более тяжёлым поражением мышц и кальцинозом; у взрослых они связаны с подкожным отёком, повышенным риском рака и кальцинозом. Антитела к SAE (фермент активации SUMO) описаны у редкой подгруппы пациентов с ДМ, для которой характерны тяжёлое поражение кожи, прогрессирующее вовлечение мышц и дисфагия.
Аутоантитела при системном склерозе (SSc; склеродермия) и морфее (локализованной склеродермии)
В таблице ниже суммированы аутоантитела, ассоциированные с системным склерозом:
Таблица. Антитела при системном склерозе
| Мишень | ССк, все формы* | ССк с диффузной кожной склеродермией* | ССк с ограниченной кожной склеродермией (CREST-синдром)* | Клинические особенности |
|---|---|---|---|---|
| Высокая специфичность для ССк | ||||
| Центромерные антитела (CENP-B) | 20%–40% | 30% | 80% | Более благоприятный прогноз; легочная артериальная гипертензия |
| Антитела к ДНК-топоизомеразе I (ранее Scl-70; фермент, расплетающий ДНК) | 15%–40% | 60% | 15% | Менее благоприятный прогноз; фиброз лёгких |
| Антитела к РНК-полимеразе III | 5%–30% | 45% | 6% | Менее благоприятный прогноз; уровни аутоантител коррелируют с выраженностью поражения кожи и почек; ассоциация со злокачественными новообразованиями, особенно раком молочной железы |
| Th/To RNP (митохондриальный фермент) | 1%–15% | 10% | 20% | Менее благоприятный прогноз; ограниченный фиброз лёгких |
| Фибрилларин (U3RNP, сплайсосомный RNP) | 5%–10% | Менее благоприятный прогноз; поражение сердца и почек | ||
| RNPC-3 (U11/U12RNP, сплайсосомный RNP) | 3% | Менее благоприятный прогноз; фиброз лёгких, поражение желудочно-кишечного тракта, феномен Рейно, ассоциация со злокачественными новообразованиями | ||
| Низкая специфичность для ССк | ||||
| ANA | 95%* | |||
| Рецепторы ангиотензина 1 типа / эндотелина-1 типа A | 80% | |||
| PDGFR (экспрессируется на фибробластах)† | 30%–100% | |||
| Эндотелиальные клетки (активация и апоптоз) | 45%–85% | |||
| MMP-1 и MMP-3 (деградируют белки внеклеточного матрикса; аутоантитела препятствуют деградации) | 50% | 70% | 33% | |
| HMG (негистоновый нуклеосомный белок) | 30% | 40% | ||
| Фибриллин-1 (компонент внеклеточного матрикса) | >50% | |||
| Гистоны | 40% | |||
| ssDNA | 10%–30% | |||
| Ревматоидный фактор | 25% | |||
| PM-Scl | 5%–10% | Чаще ассоциированы с ограниченной формой ССк | Более благоприятный прогноз; перекрёст с ДМ/ПМ | |
| U1RNP (сплайсосомный RNP) | 2%–15% | Чаще ассоциированы с ограниченной формой ССк | Более благоприятный прогноз; перекрёст с СЗСТ |
* Медианная распространённость при использовании современных методов анализа.
† Результаты варьируют в зависимости от исследования; есть данные, что эти аутоантитела не активируют рецептор; обнаруживаются также до 20% у контрольных лиц.
ANA — антинуклеарные антитела; ECM — внеклеточный матрикс; HMG — high mobility group; IF — иммунофлуоресценция; СЗСТ — смешанное заболевание соединительной ткани; PDGFR — рецептор тромбоцитарного фактора роста; RNP — рибонуклеопротеин; RNPC-3 — RNA binding region (RNP1, RRM) containing 3.
Современные классификационные критерии системного склероза включают следующие аутоантитела:
- антицентромерные антитела (CENP-B),
- антитела к топоизомеразе I (ранее — Scl-70)
- антитела к РНК-полимеразам (RNAP), в особенности к РНК-полимеразе III.
Антицентромерные антитела коррелируют с ограниченной кожной формой системного склероза (CREST-синдром), тогда как антитела к ДНК-топоизомеразе I и РНК-полимеразам чаще встречаются при диффузной кожной форме системного склероза. Аутоантитела, распознающие РНК-полимеразы, также ассоциированы с повышенным риском развития связанного с системным склерозом поражения почек. Антитела к РНК-полимеразе III также ассоциированы с повышенным риском внутренних злокачественных новообразований и могут указывать на паранеопластический системный склероз; при этом предполагается, что инициируемый опухолью клеточный иммунный ответ также способствует развитию склероза.
Однако эти аутоантитела не являются строго специфичными ни для отдельных подтипов, ни для самого заболевания; например, анти-CENP-B могут выявляться примерно у 10% пациентов с диффузной кожной формой системного склероза, а также при таких заболеваниях, как первичный билиарный холангит. Наконец, как и при других аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани, некоторые аутоантитела, встречающиеся у пациентов с системным склерозом, неспецифичны (например, anti-histone, anti-ssDNA, anti-PM/Scl).
Хотя клиническое перекрытие между системным склерозом и морфеей невелико, определённая серологическая общность между ними описана (например, anti-fibrillin-1). Аутоантитела к фибриллину-1 (в отличие от фибрилларина [U3RNP]), гистонам и ssDNA встречаются у 30–50% пациентов с морфеей. Как и классические ANA, эти антитела чаще наблюдаются у пациентов с более распространёнными формами морфеи, такими как линейная или генерализованная морфея. На сегодняшний день специфичных для морфеи аутоантител не выявлено; также не установлены аутоантитела, отражающие активность заболевания или его прогноз.