Обследование и классификация пациентов с пурпурой
Представленный на этой странице дифференциальный диагноз ориентирован на синдромы первичной пурпуры, при которых кровоизлияние является неотъемлемой частью формирования элемента, а не вторичным явлением вследствие, например, травмы, расчесов или кровоизлияния в уже существующие очаги (например, при стазис-дерматите)
Диагностический подход (см. схему ниже), основан на оценке количества элементов и характере их распределения, с дополнительным акцентом на морфологию пурпурозных высыпаний.
Первоначальная задача состоит в том, чтобы определить наиболее вероятную из трех широких категорий: простое кровоизлияние (нарушение целостности сосуда), воспалительное кровоизлияние (воспаление, направленное на сосудистую стенку) или микрососудистая окклюзия/ишемия.
Отнесение пациента к одной из этих трех основных категорий позволяет проводить более целенаправленное, эффективное и точное обследование для подтверждения или исключения предполагаемого патомеханизма и сужает круг возможных диагнозов.
Интерпретация этих клинических признаков затем уточняется с учетом морфологии очагов, внекожных проявлений и клинического контекста.
Например, петехии с генерализованным распределением требуют исключения тяжелой тромбоцитопении или, возможно, тромботической тромбоцитопенической пурпуры, однако чаще всего они обусловлены вирусной или лекарственной экзантемой.
Дифференциальная диагностика пятнистых петехий (≤4 мм в диаметре)
Гемостатически значимая тромбоцитопения (<10000–20000/мм³)
Основные причины:
- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
- другие приобретенные тромбоцитопении, включая лекарственно-индуцированные:
- периферическое разрушение (например, хинин, хинидин)
- лекарственно-индуцированное снижение продукции — идиосинкразическое или дозозависимое (например, химиотерапия)
- инфильтрация, фиброз или недостаточность костного мозга
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ранний признак)
Нарушение функции тромбоцитов
Основные причины:
- врожденные или наследственные дефекты функции тромбоцитов
- приобретенные дефекты функции тромбоцитов:
- аспирин, НПВП
- почечная недостаточность
- моноклональная гаммапатия (нечасто)
- тромбоцитоз, вторичный по отношению к миелопролиферативным заболеваниям (часто >1000000/мм³)
Нетромбоцитарные причины
Основные причины:
- кратковременные пики повышения внутрисосудистого венозного давления (по типу пробы Вальсальвы, например многократная рвота, роды, приступообразный кашель, судорожный приступ)
- стойкое повышение давления (например, застой, лигатуры) или интермиттирующее давление (например, манжета тонометра — признак Румпеля–Лееде)
- травма (часто линейная)
- синдром жировой эмболии
- перифолликулярные кровоизлияния (дефицит витамина C)
- слабо выраженные воспалительные состояния:
- пигментные пурпурозные высыпания
- гипергаммаглобулинемическая пурпура Вальденстрема
* Тромбоциты обеспечивают факторы, необходимые для гемостаза на уровне межэндотелиальных контактов. При снижении их числа ниже 10000–20000/мм³ недостаточная поддержка со стороны тромбоцитов приводит к нарушению функции межклеточных контактов, повышению проницаемости и кровоизлияниям.
† Неполный перечень.
Дифференциальная диагностика пятнистых экхимозов (≥1 см)
Дефект прокоагулянтного звена в сочетании с незначительной травмой
Основные причины:
- применение антикоагулянтов
- печеночная недостаточность с нарушением синтеза прокоагулянтов
- дефицит витамина K
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание (в ряде случаев)
Недостаточная дермальная поддержка сосудов в сочетании с незначительной травмой
Основные причины:
- солнечная (актиническая, сенильная) пурпура
- терапия кортикостероидами, наружная или системная
- дефицит витамина C (цинга)
- системный амилоидоз (ассоциированный с легкими цепями, ассоциированный с транстиретином)
- синдром Элерса–Данло
Тромбоцитарные нарушения в сочетании с незначительной травмой
Основные причины:
- дефекты функции тромбоцитов, включая болезнь фон Виллебранда и нарушения, индуцированные лекарственными средствами и метаболическими заболеваниями
- приобретенная или врожденная тромбоцитопения
Прочее:
- синдром папулезно-пурпурных «перчаток и носков»
* Неполный перечень.
Дифференциальная диагностика пятнистой пурпуры промежуточного размера (5–9 мм)
Основные причины:
- гипергаммаглобулинемическая пурпура Вальденстрема
- инфекция/воспаление у пациентов с тромбоцитопенией
- редко — минимально воспалительный васкулит мелких сосудов кожи (обычно с распределением в участках, где высыпания усиливаются под действием силы тяжести)
* Неполный перечень.
Пальпируемая пурпура: воспалительная пурпура с выраженной ранней эритемой
Лейкоцитокластический васкулит, обусловленный иммунокомплексным заболеванием
Только мелкие сосуды:
- идиопатические или ассоциированные с инфекцией либо лекарственными средствами IgG- или IgM-иммунные комплексы
- идиопатические IgA-иммунные комплексы (IgA-васкулит, болезнь Шенлейна–Геноха) или IgA-иммунные комплексы, связанные с лекарственными средствами или инфекцией
- гипергаммаглобулинемическая пурпура Вальденстрема
- уртикарный васкулит: часто минимально пурпурозный
- пустулезный васкулит (например, синдром после кишечного шунтирования)
Могут вовлекаться мелкие и средние (макроскопические) сосуды:
- смешанная криоглобулинемия
- ревматические васкулиты (красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена)
Пауци-иммунный лейкоцитокластический васкулит
ANCA-ассоциированные формы:
- гранулематоз с полиангиитом
- микроскопический полиангиит
- эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черджа–Стросс)
Другие варианты:
- erythema elevatum diutinum
- синдром Свита (васкулитический вариант встречается необычно редко)
Не лейкоцитокластический васкулит
Только мелкие сосуды:
- многоформная эритема
- pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA)
- пигментные пурпурозные высыпания
- гипергаммаглобулинемическая пурпура Вальденстрема (хотя в части очагов могут выявляться гистологические признаки лейкоцитокластического васкулита)
Классический кокардный элемент:
- обычно многоформная эритема, но возможен и васкулит мелких сосудов, особенно IgA-ассоциированный
При распространенном характере пурпурозных высыпаний у тяжело больного пациента следует думать о серьезных лекарственных реакциях, например синдроме Стивенса–Джонсона, или о некоторых васкулитах, тогда как генерализованная ретиформная пурпура на фоне полиорганного поражения заставляет предполагать фульминантное микрососудистое заболевание, например катастрофический антифосфолипидный синдром, либо ассоциированный с сепсисом синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) с фульминантной пурпурой.
Преимущественно акральные высыпания подразделяются на две подгруппы:
- поражение ушей и носа, а также кистей и стоп, обычно провоцируемое воздействием холода;
- более распространенный характер высыпаний с выраженным вовлечением кистей и стоп, как правило, при отсутствии воздействия холода.
Скудное, беспорядочное распределение типично для ANCA-ассоциированных васкулитов, различных микрососудистых окклюзионных заболеваний или лимфоматоидного папулеза, а иногда и для кожного узелкового полиартериита.
Множественные элементы в дистальных отделах (преймущественно ноги) участках могут быть следствием тяжелой тромбоцитопении, однако в дерматологической практике чаще всего обусловлены васкулитом мелких сосудов кожи.
В 1989 году термин retiform purpura (ретиформная/сетчатая пурпура) был предложен для обозначения проявлений некоторых вариантов васкулита, однако в настоящее время он обычно используется как обозначение частого проявления тромботического или окклюзионного поражения микрососудистого русла.
Морфологически пурпурозные элементы делятся на две основные группы:
- пятнистые (не пальпируются), форма которых может быть круглой, овальной, неправильной или геометрической;
- петехии
- пятнистая пурпура
- пятнистые экхимозы
- пальпируемые и/или ретиформные.
- пальпируемая пурпура
- невоспалительная ретиформная пурпура
- воспалительная ретиформная пурпура
Элементы пятнистой группы классифицируют по размеру; они не пальпируются и не бледнеют при надавливании.
Элементы группы пальпируемой и/или ретиформной пурпуры могут варьировать по размеру от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре, быть пальпируемыми и частично бледнеть при надавливании. Значение этих морфологических подгрупп в дифференциальной диагностике представлено на рисунке 22.3.
Две основные причины пурпуры — микрососудистая окклюзия и васкулит. Окклюзионные поражения важно распознавать, поскольку они могут имитировать васкулит, но требуют совершенно иного подхода как к установлению причины, так и к выбору лечения. Наиболее типичным проявлением синдромов микрососудистой окклюзии является ретиформная пурпура.
Ретикулярное ливедо отражает физиологические особенности сосудистой анатомии кожи в условиях замедленного кровотока. Сетчатый рисунок ливедо обусловлен трехмерным строением сосудов дермы и подкожной клетчатки, а также особенностями регуляции кровотока в этом сосудистом русле. Диаметр почти круглых или полигональных ячеек этой сосудистой сети варьирует в зависимости от локализации: от 2 см и более на спине до 5 мм и менее на ладонях и подошвах.
Ретиформная пурпура возникает при поражении тех же сосудов, которые формируют рисунок ретикулярного ливедо. Однако, в отличие от ливедо, при ретиформной пурпуре развивается истинное (выход крови за пределы сосудов) геморрагическое поражение кожи. Учитывая малый калибр сосудов дермы, сам тромб макроскопически не виден. То, что наблюдается клинически, представляет собой кровоизлияние вокруг пораженных сосудов дермы, предположительно возникающее вследствие ишемии с последующим кровоизлиянием еще до полной окклюзии сосуда. Именно поэтому очаги приобретают характерный сетчатый или ветвящийся вид.
Полный правильный сетчатый рисунок встречается редко. Чаще ретиформная пурпура представлена отдельными «фрагментами» рисунка ретикулярного ливедо. Хотя некоторые очаги имеют ветвящийся характер, лишь немногие из них, если вообще какие-либо, являются по-настоящему звездчатыми, то есть состоят из центральной зоны некроза или кровоизлияния с радиально расходящимся звездообразным рисунком, образованным прямыми линиями.
Ретиформная пурпура может быть воспалительной и невоспалительной, однако возраст элемента может сглаживать это морфологическое различие; поэтому на практике необходимо учитывать оба варианта. Воспалительная ретиформная пурпура сопровождается периферической эритемой. Однако в процессе заживления невоспалительных окклюзионных очагов также могут появляться эритема и признаки лейкоцитоклазии. И наоборот, при васкулите элементы иногда вначале сопровождаются минимальной эритемой, а по мере разрешения очагов эритема может исчезать. Таким образом, наличие или отсутствие эритемы не всегда позволяет надежно отличить воспалительное поражение от окклюзионного.
При АНЦА-васкулите
Наконец, при иммунокомплексном васкулите ретиформные элементы, как правило, немногочисленны и сочетаются с множественными округлыми пурпурозными элементами. Кроме того, такие ретиформные очаги обычно имеют более тонкий ветвящийся рисунок, чем при окклюзионной ретиформной пурпуре или ретиформной пурпуре при ANCA-ассоциированном васкулите. Однако в пределах сливных участков пурпуры они могут приобретать более выраженный геморрагический или некротический ветвящийся характер. Важно подчеркнуть, что васкулитические ретиформные элементы не являются просто результатом скученности или слияния более типичных округлых пурпурозных очагов; это самостоятельный морфологический тип поражения, который может возникать как при наличии кожного артериита, так и без него.
Наиболее характерным для иммунокомплексного васкулита является сочетание множественных округлых и немногочисленных ретиформных пурпурозных элементов, особенно в дистальных участках нижних конечностей, где высыпания чаще локализуются под влиянием силы тяжести. Такой паттерн наиболее типичен для трех вариантов иммунокомплексного васкулита: IgA-ассоциированного, связанного с аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани и смешанной криоглобулинемии. Подобное сочетание множества округлых и немногочисленных ретиформных элементов иногда может наблюдаться и при микроскопическом полиангиите или гранулематозе с полиангиитом, однако в этих случаях очагов обычно меньше, и распределены они более беспорядочно. Для простого кровоизлияния и микрососудистого окклюзионного поражения сочетание множественных округлых и немногочисленных ретиформных очагов нехарактерно.
Динамика развития пурпуры
Три подгруппы пятнистой (непальпируемой) пурпуры обычно развиваются по механизму простого кровоизлияния; при биопсии в таких случаях выявляются экстравазация эритроцитов и минимально выраженное воспаление. Эти элементы последовательно проходят путь от первоначального кровоизлияния до постепенной элиминации эритроцитов и гемоглобина. Клинически это проявляется постепенным побледнением очагов и, в случае более крупных элементов, изменением их окраски от красно-синей или пурпурной к зеленой, желтой или коричневой перед полным исчезновением (так называемое цветение).
В случаях, когда кровоизлияние происходит вследствие воспаления, например при васкулите мелких сосудов кожи, а также при микрососудистой окклюзии, развитие и разрешение элементов значительно сложнее. Это показано на рисунке 22.4.
Поскольку эти два процесса эволюционируют по-разному, поздний элемент васкулита при гистологическом исследовании может напоминать ранний элемент окклюзионного поражения. И наоборот, поздний окклюзионный элемент, особенно при развитии дермального некроза, может при гистологическом исследовании демонстрировать признаки, характерные для лейкоцитокластического васкулита.
Это означает, что и клиническую морфологию пурпурозного элемента, и его гистологическую картину необходимо интерпретировать с учетом давности очага и общего клинического контекста.