Во всем мире поздняя кожная порфирия является наиболее частым типом порфирии. Она обусловлена снижением активности уропорфириногендекарбоксилазы — пятого фермента биосинтеза гема.
Можно выделить по меньшей мере два типа поздней кожной порфирии:
- спорадический (приобретенный) вариант, обозначаемый как тип I, при котором дисфункциональный фермент экспрессируется исключительно в печени;
- семейный (наследственный) вариант с аутосомно-доминантным типом наследования, обозначаемый как тип II, при котором каталитический ферментный дефект определяется во всех тканях.
В большинстве стран соотношение поздней кожной порфирии I и II типа в настоящее время оценивается приблизительно как 3:1 или 4:1. Интересно, что Elder описал несколько семей с типичными клиническими и биохимическими признаками манифестной поздней кожной порфирии, но с нормальной активностью уропорфириногендекарбоксилазы в эритроцитах. Этот вариант заболевания был обозначен как тип III. Действительно, накапливается все больше данных о том, что отдельные аспекты этиологии поздней кожной порфирии до конца не выяснены.
Высыпания
Кожные проявления поздней кожной порфирии включают повышенную фоточувствительность и хрупкость кожи, а также образование пузырей, эрозий, корок, милиумов и рубцов на открытых для солнца участках. Кроме того, могут наблюдаться поствоспалительная гиперпигментация, гипертрихоз, рубцовая алопеция, а также изменения по типу морфеа и склеродермоподобные изменения.
Патоморфология
При гистологическом исследовании везикуло-буллезных элементов обычно выявляются малоклеточные субэпидермальные пузыри с характерным фестончатым контуром сосочков дермы; последнее, наиболее вероятно, связано с отложением PAS-положительных гликопротеинов в стенках сосудов верхних отделов дермы и вокруг них. При прямой иммунофлуоресценции часто выявляются иммуноглобулины (главным образом IgG, реже IgM), компоненты комплемента и фибриноген в области дермоэпидермального соединения и вокруг сосудов сосочкового слоя дермы. В отличие от аутоиммунных буллезных дерматозов, эти отложения иммуноглобулинов предположительно не являются антиген-специфичными. В склеротических очагах выявляются дермальный фиброз, а также PAS-положительные отложения вокруг сосудов.
Лабораторные анализы
С биохимической точки зрения может определяться повышенная экскреция с мочой уропорфирина (изомеры I типа > изомеров III типа), гептакарбоксилированных порфиринов (изомеры III типа > изомеров I типа) и копропорфирина, а также повышенная экскреция изокопропорфирина с калом; последний признак характерен только для поздней кожной порфирии и гепатоэритропоэтической порфирии.
Исторически после предположительного клинического диагноза поздней кожной порфирии проводили исследование мочи пациента как в лучах лампы Вуда (в темноте), так и после воздействия естественного света. Из-за избыточной экскреции порфиринов моча у пациентов с поздней кожной порфирией после нескольких часов пребывания на естественном свету становится красной или коричневой, а при освещении источником UVA приобретает розовую или красную флуоресценцию. Однако следует помнить, что такие наблюдения не являются ни чувствительными, ни специфичными диагностическими тестами.
Триггеры
Описан широкий спектр провоцирующих факторов, включая гепатотоксины, способных вызывать клинические проявления поздней кожной порфирии. К ним относятся алкоголь (наиболее частый фактор), эстрогены, полихлорированные углеводороды, диализ у пациентов с почечной недостаточностью, железо, наследование определенных мутаций HFE, лежащих в основе классического гемохроматоза, а также вирусные инфекции, такие как гепатит C и ВИЧ. Интересно, что гомозиготность по мутации C282Y гена HFE ассоциирована с более ранним дебютом заболевания как при спорадической, так и при семейной поздней кожной порфирии, причем этот эффект более выражен при семейной форме.