Синонимы: porokeratosis
Ключевые признаки
- Распознают по меньшей мере восемь клинических вариантов порокератоза.
- Прототип заболевания, порокератоз Мибелли, представляет собой бляшку, которая появляется в младенческом или детском возрасте, обычно на конечности.
- Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз является наиболее частым типом; он проявляется множественными тонкими папулами преймущественно на хронически инсолированных участках кожи конечностей.
- Солнечный порокератоз лица представляет собой вариант с тонкими папулами на лице у молодых женщин, особенно азиатского происхождения.
- Линейный порокератоз развивается в младенческом или детском возрасте и следует линиям Блашко.
- Точечный порокератоз появляется в подростковом возрасте или позже в виде папул размером 1–2 мм на ладонях и подошвах.
- Диссеменированный ладонно-подошвенный порокератоз представляет собой вариант точечного порокератоза, при котором высыпания также присутствуют на других участках тела.
- Порокератоз складок — редкий вариант, преимущественно поражающий межъягодичную складку и ягодицы.
- Некоторые формы наследуются по аутосомно-доминантному типу, например диссеминированный поверхностный актинический порокератоз.
- Характерным признаком является нитевидный приподнятый гиперкератотический край; его гистологическим коррелятом служит роговая пластинка — тонкий столбик паракератоза.
- Развитие плоскоклеточного рака кожи возможно, но при большинстве вариантов встречается редко.
Введение 1
- Порокератоз представляет собой спектр заболеваний, при котором очаги могут значительно различаться по размеру и распределению, но характерно имеют тонкий кератотический валик по переферии. Последний является клиническим отражением роговой пластинки (cornoid lamella) — столбика паракератоза, выявляемого при гистологическом исследовании.
- Объяснением постепенного центробежного расширения очагов служит миграция клона «мутировавших» кератиноцитов.
- Заболевание было ошибочно названо порокератозом, поскольку роговая пластинка первоначально была описана как расположенная над протоком (порой) потовой железы, которая, разумеется, является фиксированной структурой и не может расширяться по периферии.
- Клинически распознают по меньшей мере восемь типов порокератоза.
Историческая справка
- В 1893 году Мибелли впервые описал то, что сейчас рассматривается как классический порокератоз: одну или несколько отдельных бляшек, которые могут возникать на любом участке кожи или слизистых оболочек, обычно появляясь в младенческом или детском возрасте.
- В том же году Респиги сообщил о поверхностной и диссеминированной форме заболевания, тогда как Черноски определил диссеминированный поверхностный актинический порокератоз почти 70 лет спустя.
- В 1970-х годах были описаны диссеминированный порокератоз ладоней и подошв и точечный порокератоз.
- Порокератоз складок является более недавно распознанной формой.
Эпидемиология 1
- Порокератоз может наследоваться как аутосомно-доминантное заболевание, включая диссеминированный поверхностный актинический порокератоз и диссеминированный порокератоз ладоней и подошв, однако многие случаи, по-видимому, являются спорадическими.
- Порокератоз Мибелли чаще поражает мальчиков, чем девочек, но диссеминированный поверхностный актинический порокератоз чаще диагностируется у женщин.
- Хотя диссеминированный порокератоз ладоней и подошв наследуется по аутосомно-доминантному типу, он встречается у мужчин в два раза чаще, чем у женщин, что, возможно, отражает влияние фактора окружающей среды.
- С учётом связи с солнечным воздействием диссеминированный поверхностный актинический порокератоз чаще наблюдается у пациентов с I и II фототипами кожи и редко встречается у лиц с V и VI фототипами.
Патогенез 1
Гетерозиготные герминальные мутации в генах, кодирующих ферменты мевалонатного пути — мевалонаткиназу, фосфомевалонаткиназу, мевалонатдифосфатдекарбоксилазу и фарнезилдифосфатсинтазу, — были выявлены при различных формах порокератоза, как семейных, так и спорадических. Холестерин, являющийся изопреноидом, представляет собой конечный продукт этого метаболического пути, а изопреноиды играют важную роль в клеточной пролиферации и дифференцировке, а также в организации цитоскелета. Неизвестно, приводит ли к очагам порокератоза дефицит конечных продуктов, таких как холестерин, накопление токсичных промежуточных метаболитов или оба механизма. На сегодняшний день при семейном диссеминированном поверхностном актиническом порокератозе также описаны герминальные мутации ещё в одном гене, кодирующем везикулярный нуклеотидный транспортер, SLC17A9.
С учётом распределения линейного порокератоза по линиям Блашко предполагается, что его развитие связано с генетическим мозаицизмом. У таких пациентов уже имеется врождённая гетерозиготная мутация в одном из генов мевалонатного пути, например MVD или PMVK. Однако для формирования очага этого недостаточно: необходима дополнительная соматическая мутация во второй копии того же гена — так называемый «второй удар».
Если такой «второй удар» происходит во время эмбрионального развития, возникает клон кератиноцитов с нарушением обеих копий гена. По мере развития кожи потомки этих клеток распределяются по линиям Блашко, что клинически проявляется линейным расположением очагов порокератоза.
При диссеминированном поверхностном актиническом порокератозе механизм сходный, но «вторые удары» возникают позже, уже после рождения, в отдельных участках кожи. У пациентов с врождённой гетерозиготной мутацией MVK или MVD дополнительные соматические повреждения второй копии гена могут быть связаны с ультрафиолетовым излучением или соматической гомологичной рекомбинацией. В результате развивается биаллельная недостаточность, то есть нарушение обеих копий гена, что приводит к появлению отдельных очагов порокератоза на солнцеэкспонированной коже.
В очагах диссеминированного поверхностного актинического порокератоза концентрация эпидермальных клеток со вторым ударом оказалась выше в центральных участках очагов, чем в кольцевидных переферических валиках. Как эти данные связаны с формированием периферической роговой пластинки, остаётся предметом предположений.
Клиническая картина 1
Таблица. Клинические варианты порокератоза
| Вариант | Клинические признаки |
|---|---|
| Порокератоз Мибелли | Бляшка, возникающая в младенческом или детском возрасте, обычно на дистальном отделе конечности; часто несколько сантиметров в диаметре; отчётливый кератотический валик может отсутствовать. |
| Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз | Розовые или коричневые папулы и бляшки с периферическим шелушением; возникают на солнцеэкспонированных участках, особенно на разгибательных поверхностях предплечий и голенях; обычно имеют размер от нескольких миллиметров до 1 см в диаметре; семейная форма имеет аутосомно-доминантный тип наследования. |
| Солнечный лицевой порокератоз | Тонкие папулы на лице у молодых женщин, особенно азиатского происхождения; могут быть пигментированными. |
| Диссеминированный поверхностный порокератоз | Распространённое распределение, сходное с диссеминированным поверхностным актиническим порокератозом, но очаги не ограничены исключительно солнцеэкспонированными участками. |
| Линейный порокератоз | Полосовидные очаги по линиям Блашко; возникают в младенческом или детском возрасте; имеется риск развития плоскоклеточного рака. |
| Точечный порокератоз | Ладонно-подошвенные папулы размером 1–2 мм в диаметре; возникают в подростковом или взрослом возрасте. |
| Диссеминированный ладонно-подошвенный порокератоз | Ладонно-подошвенные папулы в сочетании с поражением туловища, конечностей и даже слизистых оболочек; начало в детском или подростковом возрасте. |
| Порокератоз складок | Красные или коричневые папулы либо бляшки в межъягодичной складке и на ягодицах; может наблюдаться слияние очагов в центральной части с рассеянными папулами по периферии; отчётливый кератотический валик может отсутствовать. |
| Локализованный генитальный порокератоз | Чаще всего выявляется на мошонке, затем по частоте — на половом члене; поражение гениталий также может наблюдаться при других вариантах. |
| Эруптивный диссеминированный порокератоз | Внезапное появление многочисленных распространённых воспалённых кератозов; могут зудеть и спонтанно регрессировать; возможно, являются признаком ассоциированного злокачественного новообразования у примерно до 30% пациентов. |
| Порокератома | Преимущественно поражает конечности, но может возникать на ягодицах или в межъягодичной складке. |
Порокератоз Мибелли
- Классический порокератоз Мибелли является редким состоянием, появляющимся в младенческом или детском возрасте в виде бессимптомной небольшой коричневой или цвета кожи кератотической папулы, которая постепенно увеличивается в течение нескольких лет, формируя бляшку, достигающую нескольких сантиметров в диаметре.
- Имеется приподнятый, резко отграниченный, кератотический, нитевидный край с продольной бороздкой.
- Центр очага может быть гиперпигментированным, гипопигментированным, атрофичным и/или ангидротическим.
- Очаги могут возникать на любом участке тела, включая слизистые оболочки, но чаще всего поражаются конечности.
- Могут присутствовать множественные очаги, однако они почти всегда регионально локализованы и односторонние.
Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз
-
Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз встречается значительно чаще, чем тип Мибелли.
-
Небольшие бессимптомные или слегка зудящие кератотические папулы, обычно от 3 до 10 мм в диаметре, появляются в течение третьего–четвёртого десятилетий жизни.
-
По цвету они обычно цвета кожи, жёлто-коричневые, коричневые или розово-красные.
-
По мере прогрессирования очаги радиально расширяются, а более старая центральная зона становится атрофичной, тогда как хорошо отграниченный край формирует тонкий, приподнятый, бороздчатый кератотический валик.
-
Очаги возникают исключительно на участках, подвергающихся солнечному воздействию, чаще всего на голенях и разгибательных поверхностях предплечий.
-
При более распространённом заболевании вовлекаются верхненаружные отделы плеч, верхняя часть туловища и бёдра.
-
Характерно отсутствие поражения лица, за исключением солнечного лицевого варианта.
-
Некоторые пациенты сообщают, что очаги диссеминированного поверхностного актинического порокератоза становятся более заметными и эритематозными летом; также имеются сообщения о развитии диссеминированного поверхностного актинического порокератоза у пациентов с псориазом, получавших лечение UVB или ПУВА-терапию.
-
У лиц с I и II фототипами кожи диссеминированный поверхностный актинический порокератоз может напоминать актинический кератоз и сочетаться с ним, однако, в отличие от актинического кератоза, диссеминированный поверхностный актинический порокератоз почти всегда поражает ноги и редко лицо, тогда как у пациентов с актиническими кератозами на ногах они почти всегда имеются и на лице.
-
Редко диссеминированный поверхностный актинический порокератоз описывали в связи с инфекцией вируса гепатита C или системной красной волчанкой.
Диссеминированный поверхностный порокератоз
- Диссеминированный поверхностный порокератоз, как и диссеминированный поверхностный актинический порокератоз, имеет более распространённый характер, чем другие типы порокератоза.
- Диссеминированный поверхностный порокератоз обычно поражает конечности двусторонне и симметрично, не затрагивая ладони, подошвы и слизистые оболочки.
Линейный порокератоз
- Линейный порокератоз возникает в младенческом или детском возрасте и состоит из одной или нескольких бляшек, сходных по внешнему виду с классическим порокератозом; однако бляшки следуют линиям Блашко, чаще всего на конечностях.
- Характер распределения отражает генетический мозаицизм.
- Когда у одного человека имеются как диссеминированный поверхностный актинический порокератоз, так и линейный порокератоз, последний представляет собой мозаицизм 2-го типа.
- Более толстые бляшки линейного порокератоза были связаны с мутациями PMVK, а более тонкие бляшки — с мутациями MVD.
Диссеменированный ладонно-подошвенный порокератоз
- Диссеменированный ладонно-подошвенный порокератоз встречается редко, и отдельные очаги напоминают очаги порокератоза Мибелли, за исключением того, что они меньше и имеют менее выраженный кератотический край.
- Они могут быть бессимптомными или зудящими и обычно возникают в детском или подростковом возрасте.
- Как следует из названия, сначала поражаются ладони и подошвы, но может вовлекаться любая поверхность, включая слизистые оболочки.
Точечный порокератоз
- Точечный порокератоз является наиболее трудным для клинической диагностики типом из-за малого размера очагов.
- Он появляется в подростковом или взрослом возрасте в виде мелких «семеподобных» кератотических папул с периферическим приподнятым валиком на ладонях и/или подошвах.
- Клинически может напоминать точечную кератодермию, болезнь Дарье, синдром Каудена или арсенические кератозы, однако наличие роговой пластинки при гистологическом исследовании сужает дифференциальный диагноз.
- Существуют ещё два ладонно-подошвенных заболевания, при которых также имеются паракератотические столбики: шиповидная кератодермия, при которой очаги напоминают шипы старинной музыкальной шкатулки, и порокератотический эккринный остиальный и дермальный протоковый невус, также называемый порокератотическим аднексальным остиальным невусом; однако клинически эти состояния легко различимы.
Порокератоз складок
Порокератоз складок — необычный вариант, при котором зудящие красные или коричневые папулы и бляшки развиваются в межъягодичной складке и на ягодицах. В центральных участках может происходить слияние очагов. Гистологически выявляются множественные роговые пластинки, а не одна периферическая роговая пластинка.
В условиях иммуносупрессии могут появляться множественные очаги порокератоза, и они могут достигать больших размеров.
К редким клиническим вариантам порокератоза относятся ретикулярная форма и фолликулярный вариант. При синдроме CDAGS, очень редком аутосомно-рецессивном заболевании, включающем краниосиностоз и гипоплазию ключиц, задержку закрытия родничка, анальные аномалии, пороки мочеполовой системы и кожную сыпь, у пациентов развиваются эритематозные бляшки на лице и конечностях, которые гистологически напоминают порокератоз.
Ассоциация с онкологией
- Развитие плоскоклеточного рака кожи в очагах порокератоза описано при всех вариантах, за исключением точечного и порокератоза складок.
- Очаги у пожилых пациентов, длительно существующие очаги и линейные варианты имеют более высокие показатели злокачественной трансформации.
- Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз имеет самый низкий риск злокачественного изменения.
- Плоскоклеточный рак кожи обычно появляется как папула или бляшка, возникающая в непосредственной связи с отдельным очагом порокератоза, что приводит к асимметрии.
Патоморфология 1
Роговая пластинка (cornoid lamella)
- Выявление роговой пластинки является sine qua non (обязательным) для гистологической диагностики порокератоза, хотя она может встречаться и при других состояниях, таких как обыкновенная бородавка и актинический кератоз.
- Она характеризуется тонким столбиком плотно упакованных паракератотических клеток, распространяющимся из инвагинации эпидермиса через роговой слой, часто выступая над поверхностью прилежащей кожи.
- Под роговой пластинкой зернистый слой либо отсутствует, либо резко истончён, но в других участках очага имеет нормальную толщину.
- Дискератоз и пикнотичные кератиноциты с перинуклеарным отёком присутствуют в шиповатом слое под роговой пластинкой. Поверхностная часть роговой пластинки тянется к центру очага по типу картины, которую сравнивают с дымом, выходящим из движущегося поезда, по мере того как «клон» эпидермальных клеток продвигается центробежно.
- Роговая пластинка соответствует клинически наблюдаемому приподнятому кератотическому краю очага. Клиницист должен включать эту часть очага в биоптат, чтобы установить диагноз.
- Иногда роговые пластинки обнаруживаются во множественных участках по всему очагу в дополнение к периферии.
По сравнению с классическим порокератозом Мибелли, инвагинация, из которой распространяется роговая пластинка, при других вариантах выражена меньше. В соответствии с менее заметным краем, наблюдаемым при диссеминированном поверхностном актиническом порокератозе, роговая пластинка при этой форме часто не выступает над поверхностью прилежащего рогового слоя.
- Эпидермис в центральной части порокератотического очага может быть нормальным, гиперпластическим или атрофичным, со сглаживанием эпидермальных выростов.
- В дерме содержатся лимфоциты, которые могут располагаться периваскулярно, локализоваться под роговой пластинкой или иметь лихеноидный характер в центральной части очага.
Дифференциальная диагностика 1
-
Порокератоз может напоминать другие кольцевидные очаги, а также актинические кератозы, однако дерматоскопия может помочь выявить бороздчатый кератотический валик; этому также может способствовать нанесение чернил на поверхность кожи.
-
Линейный порокератоз можно спутать с другими линейными поражениями, такими как воспалительный линейный эпидермальный невус, недержание пигмента (II стадия) и линейный красный плоский лишай, однако ни при одном из этих состояний роговая пластинка не выявляется.
-
Хотя роговые пластинки могут обнаруживаться при актиническом кератозе, при последнем неизменно присутствует частичная цитологическая атипия кератиноцитов.
-
Обыкновенная бородавка часто имеет скопления паракератоза, которые иногда идентичны роговым пластинкам, однако обычно присутствует койлоцитоз, а также другие гистологические признаки бородавок.
-
Порокератотический эккринный остиальный и дермальный протоковый невус представляет собой самостоятельную нозологическую единицу.
Лечение 1
- Криотерапия, топический 5-фторурацил, топические ретиноиды или кальципотриол, в комбинации с 5-фторурацилом, топический имиквимод, топический такролимус, фотодинамическая или лазерная терапия, шейв-эксцизия, кюретаж, а также, в зависимости от обстоятельств, линейная эксцизия и дермабразия применялись с различной степенью успеха.
- Если патологический клон кератиноцитов не уничтожен, очаги склонны к рецидивированию, и их труднее элиминировать, чем актинические кератозы.
- Топический крем или мазь с холестерином 2% и ловастатином 2% является недавно описанным патогенетически направленным методом терапии.
- При распространённых или рефрактерных очагах может быть полезно назначение перорального ацитретина, хотя после его отмены заболевание будет рецидивировать.
- Следует рекомендовать фотопротекцию, особенно пациентам с диссеминированным поверхностным актиническим порокератозом и линейным порокератозом.