Синонимы: лобуллярная капиллярная гемангиома, pyogenic granuloma
Ключевые признаки
- Быстро растущая, легко травмируемая красная папула или полип кожи либо слизистой оболочки, часто изъязвляется; чаще всего встречается у детей и молодых взрослых.
- Образования, возникающие на десне у беременных женщин — гранулёма беременных, — рассматриваются как отдельная клиническая подгруппа, но гистологически неотличимы.
- Типичный одиночный очаг может спонтанно регрессировать, а также рецидивировать; множественные очаги могут возникать, в том числе повторно, на фоне предсуществующих сосудистых мальформаций или врождённых гемангиом.
- Этиологически не является инфекционным заболеванием и гистологически не представляет собой гранулёму, но иногда ассоциирована с травмой или гормональными факторами; исторически рассматривалась как реактивная сосудистая гиперплазия.
- Соматические мутации BRAF и RAS выявлены в спорадических очагах и чаще — во вторичных пиогенных гранулёмах, возникающих в пределах капиллярных мальформаций, что указывает по меньшей мере на частично неопластическую, а не исключительно реактивную этиологию.
- Состоит из долек мелких доброкачественных капилляров, расположенных в фибромиксоидном матриксе; часто имеет отчётливо экзофитный характер и ограничена «воротничком» гиперплазированного эпителия.
- Изредка встречается в подкожной клетчатке или внутрисосудисто.
Введение и история
- Первое описание приписывают Poncet и Dor в 1897 году; они считали причиной поражения инфекцию Botryomyces.
- Термин granuloma pyogenicum был предложен Hartzell в 1904 году для описания четырёх сходных случаев, которые он расценивал как неспецифическую реакцию по типу грануляционной ткани на какой-либо пиогенный агент.
- Хотя этиология этих распространённых поражений остаётся спорной и, вероятно, гетерогенной, термин «пиогенная гранулёма» явно является неточным. Нет доказательств участия какого-либо инфекционного агента, а гистологическая картина не является гранулематозной.
Эпидемиология
- Пиогенные гранулёмы могут развиваться в любом возрасте, но чаще встречаются у детей и молодых взрослых.
- Возможен небольшой перевес среди мужчин, однако расовой или семейной предрасположенности нет.
- Очаги на десне могут возникать во время беременности.
- Изредка у новорождённых развиваются обширные мультифокальные пиогенные гранулёмы.
Патогенез
- Пиогенные гранулёмы имеют ряд клинических признаков, указывающих на реактивную неоваскуляризацию: частую связь с предшествующим повреждением или раздражением, ограниченную способность к росту и склонность к появлению множественных эруптивных очагов, которые могут быть локализованными или диссеминированными.
- Периодическое появление пиогенных гранулём внутри других сосудистых аномалий, особенно капиллярных и артериовенозных мальформаций или врождённых гемангиом, позволяет предположить роль нарушений кровотока или фоновых соматических мутаций в подлежащем поражении.
Роль мутаций
В одном исследовании у 8 из 10 пиогенных гранулём, возникших в пределах капиллярной мальформации, была выявлена мутация BRAF c.1799T>A, а у 1 из 10 — мутация NRAS c.182A>G. Во всех этих вторичных пиогенных гранулёмах также присутствовала характерная для капиллярной мальформации мутация GNAQ c.548G>A, что указывает на их происхождение из клеток капиллярной мальформации, а также на независимое возникновение мутации BRAF в пределах пиогенной гранулёмы. Та же мутация BRAF c.1799T>A была обнаружена у 3 из 25 спорадических пиогенных гранулём, что предполагает её возможную роль как драйверной мутации как в первичных, так и во вторичных очагах. Мутация BRAF c.1799T>A приводит к BRAF V600E, и иммуногистохимическое окрашивание на этот белок может использоваться для подтверждения наличия BRAF V600E в эндотелиальных клетках пиогенной гранулёмы и его отсутствия в прилежащем нормальном эпидермисе.
Активация сигнального пути MAPK указывает скорее на неопластический, чем на исключительно реактивный процесс, по крайней мере для части пиогенных гранулём, с учётом фонового уровня передачи сигналов MAPK под влиянием внешних факторов, например травмы или раздражения.
Клиническая картина
- Поражение проявляется одиночной красной папулой или полипом, который быстро растёт в течение нескольких недель или месяцев, затем стабилизируется и может уменьшаться в размерах.
- Окончательный размер редко превышает 1 см, и очаг может сохраняться неопределённо долго, если его не удалить.
- Примерно треть очагов развивается после незначительной травмы.
- В одной серии из 289 случаев наиболее частыми локализациями, в порядке убывания частоты, были десна, пальцы, губы, лицо и язык.
- Очаги крайне легко травмируются, часто изъязвляются и могут обильно кровоточить при минимальной травме.
- Множественные сателлитные очаги иногда развиваются рядом с первичной пиогенной гранулёмой, обычно после её разрушения.
- Редко пиогенные гранулёмы возникают в подкожной клетчатке, развиваются внутрисосудисто или появляются диссеминированно.
- Пиогенные гранулёмы описаны в ассоциации с сосудистыми мальформациями, а также с рядом лекарственных препаратов, включая системные ретиноиды, индинавир и ингибиторы BRAF, EGFR, HER2, MEK и mTOR. Лекарственно-индуцированные очаги часто имеют околоногтевую локализацию и иногда называются псевдопиогенными гранулёмами.
Патоморфология
- Классическое кожное или слизистое поражение представляет собой хорошо отграниченную, экзофитную, иногда педункулированную (на ножке) пролиферацию мелких капилляров, часто расположенных по долькам.
- Капилляры очага выстланы уплощёнными или слегка набухшими эндотелиальными клетками, окружены перицитами и располагаются в вариабельно отёчной фибромиксоидной интерстициальной строме, содержащей фибробласты.
- Митотическая активность эндотелиальных и стромальных клеток значительно варьирует и зависит от стадии роста; обычно присутствует вариабельно плотный инфильтрат из лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов и тучных клеток.
- Просветы капилляров внутри долек варьируют от мелких и угловатых до ветвящихся и эктазированных; могут присутствовать очаги тромбоза и внутрисосудистой папиллярной эндотелиальной гиперплазии.
- У основания поражения часто выявляются несколько более крупных сосудов со стенкой из гладкомышечных клеток, обычно венозных, но нередко также с небольшим восходящим артериальным питающим сосудом.
- Толстые промежуточные тяжи плотной фиброзной ткани чётко очерчивают дольчатость и помогают отличить пиогенную гранулёму от других дольчатых форм капиллярной пролиферации, таких как инфантильная гемангиома.
- Латеральные края часто ограничены эпителиальными «воротничками».
Дифференциальная диагностика
Диагноз пиогенной гранулёмы может быть поставлен клинически, если красная кровоточащая папула сочетается с характерной локализацией и анамнезом.
В остальных случаях её легко спутать с беспигментной меланомой, а у пациента с иммуносупрессией — с бациллярным ангиоматозом или саркомой Капоши. Гломусные опухоли, инфантильные гемангиомы, а также раздражённые меланоцитарные невусы и бородавки также могут имитировать пиогенную гранулёму.
Гистологическое подтверждение всегда полезно в случаях, когда диагноз вызывает сомнения!
Лечение
Для большинства очагов достаточно шейв-иссечения с последующей электрокоагуляцией основания под местной анестезией. Пациентов и родителей следует предупредить о возможности рецидива после удаления. Иссечение с наложением швов может сопровождаться меньшим послеоперационным кровотечением и более низкой частотой рецидивов.
Импульсный лазер на красителе также показал себя безопасным и эффективным методом лечения небольших пиогенных гранулём и может быть особенно полезен у детей. Топические β-блокаторы, например тимолол, или прижигание нитратом серебра могут быть полезны при псевдопиогенных гранулёмах, индуцированных таргетной противоопухолевой терапией, или при небольших пиогенных гранулёмах у детей. Описано успешное склерозирование у девяти пациентов с использованием моноэтаноламинолеата, с формированием малозаметных рубцов и без рецидивов.