Синонимы: ,акне келоидальное затылочной области, келоидный фолликулит затылочной области, келоидные угри, келоидный фолликулит
Ключевые признаки
- начинается с воспалительных фолликулярных папул или пустул на задней поверхности шеи и в затылочной области волосистой части головы
- со временем формируются келоидоподобные папулы и бляшки
- подавляющее большинство пациентов — темнокожие мужчины
Введение
Келоидные угри затылочной области — это хроническое заболевание, при котором в затылочной области и на задней поверхности шеи возникают келоидоподобные папулы и бляшки. Чаще всего оно встречается у темнокожих мужчин. Обычно сначала развивается хронический фолликулит и перифолликулит задних отделов волосистой части головы и шеи, после чего формируются келоидоподобные папулы. Со временем они могут сливаться в одну или несколько крупных бляшек, которые постепенно увеличиваются в течение многих лет. Высыпания обычно сопровождаются зудом, могут быть болезненными и вызывать выраженный косметический дефект. Раннее вмешательство может предотвратить прогрессирование до обезображивающей формы.
Историческая справка
- в 1860 году Hebra впервые описал это состояние как sycosis framboesiformis
- в 1869 году Kaposi назвал его dermatitis papillaris capillitii
- в 1872 году Bazin ввёл название acne keloidalis
Эпидемиология
- в США заболевание чаще всего встречается у афроамериканцев мужского пола
- встречается у женщин, но соотношение мужчин и женщин составляет как минимум 20:1
- развитие до пубертатного периода или после 55 лет наблюдается редко
- в популяционных исследованиях отмечалась связь с метаболическим синдромом и гнойным гидраденитом
Патогенез
- причина неизвестна, специфический генетический фактор не установлен
- гистологически в фиброзной дерме могут обнаруживаться фрагменты свободных волос, окружённые микроабсцессами и/или гранулематозным воспалением
- возможную роль играет хроническая травматизация кожи
- в одном исследовании плотность тучных клеток в области шеи и затылка была выше, чем в передних отделах волосистой части головы. Предполагается, что это может усиливать зуд и тем самым приводить к потиранию и другой механической травматизации кожи, предрасполагая данную область к развитию заболевания.
- дополнительную роль может играть хроническое раздражение воротниками, шлемами и другой экипировкой
- возможно, заболевание представляет собой одну из форм первичной рубцовой алопеции, запускаемой атипичной кожной иммунной реакцией
Клиническая картина
- заболевание часто начинается как фолликулит затылочной области и/или шеи
- затем появляются плотные куполообразные фолликулярные папулы размером 2–4 мм, иногда сопровождающиеся зудом
- в той же зоне могут быть пустулы, но они обычно недолговечны из-за травматизации при расчёсывании волос или расчесами
- в отличие от обыкновенных акне, комедоны отсутствуют
- по мере прогрессирования появляются новые плотные папулы, которые медленно увеличиваются
- некоторые из них сливаются в келоидоподобные бляшки, нередко располагающиеся полосой вдоль задней линии роста волос
- бляшки обычно имеют диаметр в несколько сантиметров, но могут превышать 10 см
- даже при наличии только папул может быть поражена значительная часть затылочной области
- при выраженном поражении часто развивается очаговая алопеция или полное выпадение волос в зоне процесса
- иногда рубцовый процесс распространяется на теменную и/или боковые области волосистой части головы
- по верхнему краю крупных очагов могут сохраняться пучки волос
- иногда, как и при подрывающем фолликулите волосистой части головы, формируются подкожные абсцессы и дренирующие ходы с неприятным запахом
Патоморфология
- воспаление начинается в верхней трети волосяного фолликула
- описание начального инфильтрата различается: по одним данным он состоит из нейтрофилов и лимфоцитов, по другим — преимущественно из плазматических клеток
- в более поздних очагах волосяные фолликулы разрушаются
- могут выявляться фрагменты свободных волос, окружённые микроабсцессами и/или гранулематозным воспалением
- на этой стадии уже присутствует дермальный фиброз
- коллагеновые волокна больше напоминают рубцовую ткань, чем истинный келоид
- нижняя часть фолликула, включая матрикс, обычно долго остаётся сохранной
- на поздних стадиях сальные железы полностью исчезают
Дифференциальная диагностика
- на ранних стадиях — стерильный фолликулит или стафилококковый фолликулит
- на поздних стадиях — келоиды или гипертрофические рубцы после травмы
- в области шеи возможен клинический overlap с псевдофолликулитом бороды
- при более распространённом или тяжёлом поражении волосистой части головы в дифференциальный диагноз входят декальвирующий фолликулит и подрывающий фолликулит волосистой части головы
Лечение
- в первую очередь необходимо исключить провоцирующие факторы
- следует избегать любых головных уборов и предметов, вызывающих механическое раздражение задней линии роста волос
- нужно избегать рубашек и свитеров, раздражающих заднюю поверхность шеи и затылок
Медикаментозная терапия
- чем раньше начато лечение, тем ниже риск формирования крупных очагов и рубцевания
- нанесение третиноина 2 раза в день в сочетании с наружным кортикостероидом средней или высокой активности может уменьшать воспалительные папулы и способствовать уплощению невоспалённых элементов
- наружные и системные антибиотики могут устранять пустулы, но не размягчают и не устраняют вторичные келоидоподобные элементы
- при мокнутии или отделяемом нужно выполнять бактериологическое исследование с последующим подбором системного антибиотика
- триамцинолона ацетонид в концентрации 5–20 мг/мл можно вводить в стойкие воспалительные или келоидоподобные папулы, учитывая риск гипопигментации и атрофии
Хирургическое лечение
Из Jean_L._Bolognia_Dermatology_5th_2024 1
- стойкие келоидоподобные папулы часто требуют удаления панч-иссечением с использованием трепана для пересадки волос с последующим первичным ушиванием или заживлением вторичным натяжением
- иссечение должно проходить глубже уровня залегания волосяного фолликула
- для местной анестезии может использоваться смесь 2% лидокаина с эпинефрином и триамцинолона ацетонида 40 мг/мл в соотношении 1:1 для снижения риска рецидива
- для ушивания можно использовать шёлк вместо более жёстких швов, чтобы избежать прорезывания кожи концами нитей
Тактика при бляшках
- при вертикальном размере бляшки 1,0–1,5 см методом выбора является иссечение с первичным ушиванием; глубина иссечения должна быть ниже основания волосяных фолликулов
- очаги более 1,5 см по вертикали не следует ушивать первично, потому что послеоперационный рубец обычно расширяется до ширины дефекта и формирует плоский безволосый рубец
- в таких случаях очаг иссекают до фасции или глубоких отделов подкожной клетчатки и оставляют заживать вторичным натяжением
- горизонтальный эллипс иссечения должен включать заднюю линию роста волос
- обычно закрытие дефекта занимает 8–12 недель
- в этот период инъекции кортикостероидов могут мешать сокращению раны
- возможны также иссечение углекислотным лазером и поэтапное иссечение крупных очагов
Другие методы
- длинноимпульсный неодимовый лазер и диодный лазер могут быть эффективны, особенно для уменьшения числа папулёзных элементов
- узкополосная ультрафиолетовая терапия может уменьшать число высыпаний
- иногда применяется криотерапия, но у пациентов с тёмной кожей она может вызывать гипопигментацию
- по данным отдельных клинических наблюдений, при тяжёлых резистентных воспалительных формах может быть полезен курс системного изотретиноина