Синонимы: триппер, гонококковая инфекция, gonorrhea

Ключевые признаки

Гонорея является наиболее частой регистрируемой ИППП в странах с высоким уровнем дохода.
Вызывается Neisseria gonorrhoeae, которая инфицирует слизистые оболочки мочеполового тракта, ануса, прямой кишки и ротоглотки после прямого — обычно полового — контакта с инфицированным человеком.
Кожные пустулы, а также системные симптомы, такие как артрит и лихорадка, могут быть результатом гематогенной диссеминации, которая развивается лишь у небольшого процента инфицированных.
В целом заболеваемость гонореей снижалась во второй половине XX века вследствие более безопасного сексуального поведения, направленного на профилактику передачи ВИЧ, однако затем она существенно возросла в странах с высоким уровнем дохода после внедрения антиретровирусной терапии и доконтактной профилактики ВИЧ.
За последние десятилетия частота устойчивости N. gonorrhoeae к различным антимикробным препаратам увеличилась.

Историческая справка

Гонорея упоминалась в древней литературе Китая, Египта, Римской империи и Греции, а также в Ветхом Завете.
На протяжении веков для обозначения инфекции, вызванной N. gonorrhoeae, использовали несколько названий: «странгурия» — термин, применявшийся Гиппократом; «clap», происходящее от названия парижского района проституции «Les Clapiers»; «гонорея», термин, выбранный Галеном около 130 г. н. э. для описания уретрального отделяемого как «истечения семени»; и «M. Neisser» — в честь Альберта Нейссера, который в 1879 году обнаружил микроорганизм в окрашенных мазках из влагалищного, уретрального и конъюнктивального отделяемого.
Культура N. gonorrhoeae впервые была описана Лейстиковым и Лёффлером в 1882 году, а в 1964 году метод был усовершенствован Тайером и Мартином, которые разработали селективные условия роста на специальных агаровых чашках. Понимание различий в вирулентности гонококков и исследования их молекулярной биологии позволили глубже понять патологию этого микроорганизма.
Лечение гонококковых инфекций было проблематичным до внедрения сульфаниламидов в 1936 году и пенициллина в 1943 году.

В течение десятилетий гонорея легко лечилась однократной дозой одного антибиотика. Однако за последние десятилетия наблюдалось увеличение антимикробной устойчивости к пенициллину и другим антибиотикам, таким как тетрациклины и хинолоны, что стало серьёзной проблемой. Снижение чувствительности к цефиксиму in vitro привело к изменению клинических рекомендаций: рекомендуемой схемой лечения неосложнённой гонореи стала двойная терапия цефтриаксоном и азитромицином. Однако более поздним и тревожным явлением стало повышение минимальных подавляющих концентраций для азитромицина и отдельные сообщения о цефтриаксон-резистентных, мультирезистентных штаммах N. gonorrhoeae.

Эпидемиология ¹

В течение последнего столетия на заболеваемость гонореей влияли политические события: пики отмечались в конце Первой и Второй мировых войн. Резкое снижение числа зарегистрированных случаев произошло после внедрения пенициллина и других эффективных антимикробных препаратов. В дальнейшем сексуальная свобода 1970-х годов снова привела к росту заболеваемости гонореей. Однако с началом эпидемии СПИДа сексуальное поведение вновь изменилось из-за опасений передачи ВИЧ, что оказало выраженное влияние на заболеваемость гонореей. Общая частота гонореи в США достигла пика в середине 1970-х годов и оставалась относительно низкой и стабильной с 1990-х до середины 2010-х годов.

Политические изменения в Восточной Европе привели к увеличению частоты гонореи, а также сифилиса, в 1990-е годы, особенно среди секс-работников и лиц, имевших с ними сексуальные контакты. Миграция секс-работников с высокой распространённостью инфекции также увеличила число зарегистрированных случаев гонореи в других регионах Европы, особенно в городах и группах высокого риска. Вероятно, это отражает рост небезопасного сексуального поведения, особенно среди молодёжи и в группах высокого риска. В то же время во многих странах заболеваемость гонореей снижалась из-за более безопасного сексуального поведения, направленного на профилактику передачи ВИЧ. Однако после внедрения антиретровирусной терапии и особенно доконтактной профилактики ВИЧ произошло повторное распространение инфекций, вызванных N. gonorrhoeae, а также других ИППП, особенно среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. Следует отметить, что национальные локдауны, введённые для предотвращения распространения SARS-CoV-2, сопровождались внезапным снижением числа зарегистрированных случаев. Тем не менее ожидается, что тенденция к увеличению числа зарегистрированных случаев гонореи, преимущественно за счёт мужчин, практикующих секс с мужчинами, сохранится; например, во многих европейских странах число случаев среди женщин также непрерывно увеличивается с 2009 года.

Как и при других венерических заболеваниях, заболеваемость гонореей зависит от возраста и наиболее высока в группе 15–24 лет, где у женщин показатель выше, чем у мужчин. В США у афроамериканцев частота гонококковых инфекций в 10 раз выше, чем у белых. Это может отражать различия в моделях сексуального поведения и контактов, а также более эффективную систему регистрации в учреждениях общественного здравоохранения, которыми чаще пользуются афроамериканцы.

Патогенез ¹

Передача

N. gonorrhoeae является исключительно человеческим патогеном и передаётся преимущественно половым путём.
Наиболее эффективная передача происходит при вагинальном или анальном половом акте, когда имеется физический контакт со слизистой оболочкой полового партнёра с бессимптомной или малосимптомной инфекцией. **Исключением является непрямой контакт у девочек препубертатного возраста при совместном использовании контаминированных предметов. **
Доказательств того, что гонококки могут распространяться воздушно-капельным путём, как менингококки, нет.
Вертикальная передача может происходить от инфицированной матери новорождённому во время родов, что может приводить к гонококковому конъюнктивиту, пневмонии или даже вульвовагинальной инфекции.

Биология N. gonorrhoeae

Гонококки — грамотрицательные диплококки, обычно располагающиеся парами.
При росте на гемоглобинсодержащих средах в атмосфере с 3% CO₂ они образуют несколько типов колоний.
Строение наружной мембраны N. gonorrhoeae типично для грамотрицательных бактерий, однако, в отличие от N. meningitidis, у неё отсутствует полисахаридная капсула, ответственная за вирулентность менингококков. Поверхностные молекулы наружной мембраны участвуют в прикреплении, инвазии и повреждении тканей хозяина, а также являются важными антигенными структурами, особенно фибриллярные пили, состоящие из субъединиц пилина массой 18 кДа.

Для роста гонококкам требуется железо, источниками которого могут служить трансферрин, лактоферрин и гемоглобин; получение железа обеспечивается связыванием с белками хозяина через специфические рецепторы.
Микроорганизм не переносит высыхания и низких температур; оптимальный рост происходит при 35–37 °C в атмосфере с 5% CO₂ на сложной питательной среде, содержащей неорганическое железо, глюкозу, витамины, кофакторы и антибиотики.

Механизмы инвазии
Несмотря на расширение знаний о патогенности этого микроорганизма, точные молекулярные механизмы инвазии гонококков в клетки хозяина остаются неизвестными. В процессах адгезии, воспаления и инвазии слизистой участвуют несколько факторов вирулентности. Поскольку пили усиливают прикрепление к клетке хозяина и обеспечивают подвижность, они играют важную роль в патогенезе; это может объяснять, почему гонококки без пилей обладают сниженной способностью вызывать инфекцию у человека. Адгезия гонококков к эпителиальным клеткам человека и нейтрофилам зависит не только от пилей, но и от Opa-лигандов. Было показано, что антитела к пилям блокируют эпителиальную адгезию и усиливают фагоцитарное уничтожение. Экспрессия рецептора трансферрина и полноразмерного липоолигосахарида, по-видимому, повышает инфекционность. Гонококки способны размножаться и делиться внутриклеточно, где они защищены от механизмов иммунной защиты хозяина. Клеточной инвазии способствует экспрессия определённых Opa-белков и несилированного липоолигосахарида.

Гонококки способны вызывать разрушение тканей за счёт продукции различных ферментов и липидов, таких как фосфолипаза, пептидазы и липид A. Это играет роль в повреждении маточных труб и развитии поствоспалительного артрита.

Клиническая картина ¹

Гонорея имеет широкий спектр клинических проявлений у мужчин и женщин, включая бессимптомные инфекции, локальные симптомные инфекции слизистых оболочек с местными осложнениями или без них, а также системную диссеминацию. Симптомы различаются в зависимости от локализации инфекции и штамма микроорганизма.

-** Инкубационный период** гонореи относительно короткий: признаки и симптомы инфекции N. gonorrhoeae появляются через 2–5 дней.
-** Скрытое носительство.** До 10% инфицированных мужчин и 50% инфицированных женщин не имеют клинических симптомов; это особенно характерно для ректальной и фарингеальной инфекции.

Гонококковая инфекция у мужчин

Наиболее частым клиническим проявлением гонококковой инфекции у мужчин является острый передний уретрит с дизурией и уретральным отделяемым, обычно гнойным и обильным. Примерно у четверти инфицированных мужчин симптомы уретрита выражены слабее, напоминают негонококковый уретрит и проявляются только после манипуляции на уретре — «выдавливания».
Без лечения клинические симптомы исчезают у большинства пациентов примерно через 6 месяцев.
Местные осложнения могут включать воспаление куперовых и тизоновых желёз, а также гонококковую пиодермию; восходящее распространение инфекции может приводить к эпидидимиту, простатиту и везикулиту. У пациентов с гонококковым эпидидимитом отмечаются односторонняя боль и отёк яичка, сопровождающиеся уретритом.

Гонококковая инфекция у женщин

Примерно у 50% инфицированных женщин гонококковая инфекция протекает бессимптомно и поэтому остаётся незамеченной.
Основным местом гонококковой инфекции у женщин является эндоцервикальный канал.
Клинические симптомы включают усиление влагалищных выделений, дизурию, межменструальные кровянистые выделения и меноррагию.
При клиническом осмотре выявляются гнойные выделения из шейки матки с эритемой и отёком; при взятии мазка из эндоцервикального канала появляется очень характерная жёлтая окраска.
Колонизация уретры имеется у 70–90% инфицированных женщин и является обычной локализацией инфекции у женщин после гистерэктомии.
Иногда наблюдается воспаление бартолиновых желёз с острым отёком половых губ и появлением гнойного отделяемого при надавливании на железу.

Осложнения
Наиболее частым местным осложнением у женщин является острый сальпингит или воспалительное заболевание органов малого таза вследствие восходящего распространения микроорганизмов. Оно развивается примерно у 10–20% инфицированных женщин, часто сразу после менструации, и может приводить к отдалённым последствиям: бесплодию, хронической тазовой боли и внематочной беременности.
Клинические проявления ВЗОМТ различны и включают боль внизу живота, болезненность придатков, повышение СОЭ, лейкоцитоз и лихорадку.

Гонорейный перигепатит, или синдром Фитца–Хью–Куртиса, с воспалением прилежащего участка брюшины является редким осложнением, при котором симптомы ВЗОМТ сопровождаются болью в правом верхнем квадранте живота, имитирующей острый холецистит.

Экстрагенитальная гонорея

Фарингеальная гонорея

Фарингеальная гонорея может возникать у мужчин и женщин после орального секса. Поскольку она обычно протекает бессимптомно, инфекция, как правило, остаётся невыявленной и самопроизвольно разрешается в течение нескольких недель. Фарингеальная гонорея часто поражает мужчин, практикующих секс с мужчинами, и может быть важным источником уретральной гонореи у этой группы. Важно учитывать эту локализацию инфекции, особенно у пациентов группы высокого риска.

Ректальная гонорея

Ректальная гонорея в основном наблюдается у мужчин, практикующих секс с мужчинами, и у гетеросексуальных женщин, практикующих рецептивный анальный половой акт. Ректальная гонорея бессимптомна как минимум у 50% пациентов, но может приводить к гонококковому проктиту, сопровождающемуся воспалением, ректальными выделениями, анальным зудом, кровотечением, тенезмами и запором.

Гонококковая офтальмия, включая офтальмию новорождённых

Гонококковая офтальмия редко встречается у взрослых, но всё ещё остаётся важной причиной слепоты в некоторых странах с низким уровнем дохода. Она преимущественно возникает вследствие аутоинокуляции и необычных сексуальных практик; сначала проявляется гнойным конъюнктивитом и при отсутствии лечения может быстро прогрессировать до тяжёлого кератита с последующим помутнением роговицы.

Гонококковая инфекция у новорождённых обусловлена инокуляцией N. gonorrhoeae во время прохождения через инфицированные родовые пути и чаще всего проявляется гнойным конъюнктивитом — офтальмией новорождённых. Благодаря профилактическому нанесению антимикробной мази, обычно эритромициновой, сразу после рождения частота этой гонококковой инфекции в настоящее время низкая.

Диссеминированная гонококковая инфекция

Синдром артрита–дерматоза, или гонококцемия
Наиболее частым клиническим проявлением гонококковой бактериемии является острый синдром артрита–дерматоза, который развивается примерно у 0,5–1% пациентов с гонореей слизистых оболочек. Факторы риска диссеминированной гонококковой инфекции включают: менструацию, при этом большинство случаев у женщин развивается во время или сразу после менструации; дефицит поздних компонентов комплемента C5–C9; применение ингибиторов расщепления C5 на C5a и C5b, например равулизумаба и экулизумаба.

Классический синдром включает лихорадку, боль в суставах и малочисленную сыпь из геморрагических пустул.
Гонококковый теносиновит преимущественно поражает крупные суставы, например колени, локти, запястья и голеностопные суставы, и иногда проявляется эритемой над сухожилиями. Кожные высыпания представлены рассеянными пустулами, часто некротическими, обусловленными эмболическим септическим васкулитом. Они располагаются преимущественно на дистальных отделах конечностей. При более длительном существовании симптомов положительные гемокультуры встречаются реже.

Лабораторная диагностика ¹

Лабораторная диагностика основана на выявлении N. gonorrhoeae в отделяемом инфицированных слизистых оболочек с использованием окрашенных мазков, молекулярно-биологических методов и/или бактериального посева.

Образцы обычно получают из эндоцервикального канала у женщин (после удаления экссудата), из уретры у мужчин и иногда у женщин после гистерэктомии, а также (при показаниях) из задней стенки глотки. Для диагностики методом ПЦР также могут использоваться влагалищные мазки или моча. Аноректальные образцы следует брать под прямым контролем зрения с помощью аноскопии, если это возможно.

Методы окраски
Прямое выявление грамотрицательных диплококков внутри нейтрофилов в мазках, окрашенных по Граму или метиленовым синим, позволяет быстро установить диагноз, что особенно важно у симптомных пациентов.

Окрашивание по Граму уретрального отделяемого выявляет 95–98% симптомных инфекций у мужчин, тогда как чувствительность окрашенных цервикальных мазков составляет около 50%.
Специфичность зависит от опыта исследователя, правильности забора материала, наличия острых симптомов и бактериальной нагрузки; при оптимальных условиях она может приближаться к 100%.
Однако из-за низкой чувствительности у бессимптомных пациентов отрицательный результат не исключает инфекцию.
Для диагностики ректальной и фарингеальной гонореи мазки малополезны из-за наличия большого количества другой флоры.

Культуральные методы
Выделение N. gonorrhoeae методом посева рекомендуется при медико-правовых ситуациях. Также следует проводить посев содержимого пустул при гонококцемии.

При использовании селективных сред с антибиотиками (Thayer–Martin) или среды New York чувствительность при непосредственном посеве генитального материала составляет 80–95%. Специфичность посева около 95% для генитальных образцов. Однако чувствительность значительно ниже для экстрагенитальных образцов, например ректальных (<50%). Подтверждение положительного результата специфическими тестами обязательно, особенно при экстрагенитальной инфекции.

Преимущество посева — возможность определения антибиотикорезистентности, что крайне важно в условиях роста резистентных штаммов и для эпиднадзора.

Молекулярные методы
Молекулярные методы широко применяются и имеют преимущества перед посевом, особенно при проблемах с транспортировкой и хранением материала. Они более чувствительны при экстрагенитальных локализациях и бессимптомных инфекциях.

Также они позволяют выявлять гонококк в легко доступных образцах, например в моче, и являются оптимальными для скрининга бессимптомных пациентов. Дополнительно мультиплексные тесты позволяют одновременно выявлять C. trachomatis, M. genitalium и другие ИППП без дополнительного материала.

Основной недостаток — невозможность определения чувствительности к антибиотикам.

Методы амплификации нуклеиновых кислот (NAAT)
По чувствительности, специфичности и удобству транспортировки материала NAAT превосходят другие методы.

Они выявляют ДНК или РНК гонококка, часто одновременно с хламидиями. Используются методы транскрипционно-опосредованной амплификации (например Aptima Combo 2) и амплификации со смещением цепи (например BD ProbeTec). Тест Xpert CT/NG позволяет выявить N. gonorrhoeae за 90 минут.

Методы продолжают совершенствоваться: сокращается время получения результата, упрощается использование, расширяется спектр выявляемых возбудителей (например Trichomonas vaginalis вместе с C. trachomatis и N. gonorrhoeae). Образцы могут быть получены неинвазивно — самостоятельные влагалищные мазки или моча.

Патоморфология

Биопсия кожных элементов при гонококцемии показывает септический васкулит с экстравазацией эритроцитов и тромбами. Микроорганизмы обычно не выявляются.

Дифференциальная диагностика ¹

Следует учитывать другие причины уретральных и цервикальных выделений: C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, дрожжевые грибы, анаэробные бактерии.

Кожные проявления диссеминированной гонококковой инфекции необходимо дифференцировать с фолликулитом, другими диссеминированными инфекциями, нейтрофильными дерматозами, кожным васкулитом, пустулёзными лекарственными реакциями.

Лечение ¹

Выбор антибиотика зависит от чувствительности возбудителя, локализации инфекции, клинической картины, стоимости и побочных эффектов.

За последние десятилетия возникла устойчивость к сульфаниламидам, пенициллину, тетрациклинам, эритромицину, спектиномицину, а также к хинолонам, азитромицину и некоторым цефалоспоринам. Это серьёзная проблема общественного здравоохранения.

В 2007 году CDC исключил фторхинолоны из рекомендаций. Затем препаратами выбора стали цефалоспорины III поколения, однако появились случаи неэффективности терапии и снижения чувствительности, особенно к цефиксиму. Также описаны штаммы с пониженной чувствительностью к цефтриаксону и сочетанной резистентностью к азитромицину.

ВОЗ признала антибиотикорезистентную N. gonorrhoeae приоритетной глобальной проблемой.

Современные рекомендации CDC:
цефтриаксон 1000 мг внутримышечно однократно при неосложнённой гонорее ²

Альтернативные схемы применяются при невозможности использования цефтриаксона.

Часто наблюдается коинфекция с C. trachomatis, которая выявляется теми же NAAT. При подтверждении или невозможности исключения — назначается доксициклин.

При диссеминированной гонококковой инфекции:
цефтриаксон 1 г внутривенно каждые 24 часа не менее 7 дней

Контроль излеченности, соблюдение терапии и уведомление партнёров в ряде стран являются обязательными.

Explorer

Гонорея

Эпидемиология ¹