Синонимы: инверсные акне, болезнь Вернёя, болезнь Вельпо, апокриновые акне, сучье вымя (без шуток), hidradenitis suppurativa

Ключевые признаки

воспалительное нарушение кератинизации, характеризующееся фолликулярной окклюзией

ассоциировано с системным воспалением, метаболическим синдромом, синдромом поликистозных яичников и аутовоспалительными заболеваниями

преимущественно поражает интертригинозные зоны, особенно подмышечные, аногенитальные и подгрудные области

проявляется рецидивирующими болезненными воспалительными узлами и абсцессами; по мере утяжеления процесса формируются хронические дренирующие ходы, рубцы и в редких случаях плоскоклеточный рак

гистологически характерны расширение фолликулов и гиперкератоз; воспаление потовых желез наблюдается лишь в части случаев

Введение
Гнойный гидраденит — это хроническое воспалительное заболевание кожи, которое преимущественно поражает интертригинозные участки, прежде всего подмышечные и аногенитальные зоны. Для него характерны рецидивирующие воспалительные узлы и абсцессы, которые со временем могут приводить к формированию дренирующих ходов и рубцов.

Историческая справка

В 1830-х годах Вельпо и Вернёй выделили это состояние как самостоятельное заболевание
Изначально считалось, что в основе процесса лежит дисфункция апокриновых желез
В настоящее время полагают, что пусковым событием является окклюзия воронки волосяного фолликула с последующим его разрывом, а поражение апокриновых желез носит вторичный характер

Эпидемиология

В США заболевание у женщин диагностируется примерно в 3 раза чаще, чем у мужчин
У афроамериканцев диагноз устанавливается в 3–7 раз чаще
Однако эти показатели различаются в зависимости от страны; например, в Южной Корее заболевание чаще встречается у мужчин
До 25% пациентов заболевают до 18 лет
Раннее начало чаще отмечается у девочек-подростков 15–17 лет
Дебют до полового созревания заставляет думать о возможных эндокринных нарушениях, например о преждевременном половом созревании

Патогенез

Это многофакторное воспалительное заболевание, развивающееся вследствие фолликулярной окклюзии и иммунной дисрегуляции
На его формирование влияют генетические и эпигенетические механизмы, кожный микробиом и гормональные факторы
Термин «фолликулярная окклюзия» отражает как склонность заболевания поражать крупные кожные складки, где имеются условия для трения и окклюзии, так и микроскопические изменения в виде расширения фолликулов и гиперкератоза
Предполагается, что эти изменения являются ранним звеном процесса, хотя возможно, что они сами возникают на фоне субклинического воспаления
После образования комедонов происходит разрыв фолликула с попаданием кератина и бактерий в дерму
Далее развивается выраженная воспалительная реакция с формированием абсцессов

Иммунные механизмы

В процессе участвует большое количество цитокинов и хемокинов, включая фактор некроза опухоли (ФНО-а), интерлейкины (ИЛ) 1α, 1β, 6, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и различные формы интерлейкина 17
Привлечённые нейтрофилы вызывают повреждение тканей за счёт активных форм кислорода, протеаз и внеклеточных нейтрофильных ловушек
Кроме того, они привлекают макрофаги, которые вырабатывают дополнительные провоспалительные цитокины, и активируют систему комплемента
Ферменты деградации, в том числе матриксные металлопротеиназы, способствуют истончению и хрупкости эпителия фолликула, его разрыву и образованию эпителиальных тяжей и ходов (свищей)

Генетические и эпигенетические факторы

О роли наследственности свидетельствует то, что у 40–50% пациентов имеется семейный анамнез заболевания
Также повышенная частота заболевания отмечена у пациентов с некоторыми генетическими и аутовоспалительными синдромами
Позднее было показано, что мутации в генах NCSTN, PSEN1 и PSENEN могут лежать в основе наследственных несиндромальных форм заболевания
- Эти гены кодируют компоненты γ-секретазного комплекса, участвующего в расщеплении ряда белков, включая белок-предшественник амилоида и белки сигнального пути Notch (экспериментальные данные указывают на возможную роль нарушения сигнального пути Notch)
Среди эпигенетических изменений описаны снижение экспрессии регуляторов гидроксиметилирования ДНК, изменения экспрессии микроРНК и нарушения компонентов комплекса подавления экспрессии РНК

Микробиом

В очагах поражения отмечается относительное уменьшение количества нормальных кожных бактерий и увеличение доли смешанной анаэробной флоры
Более высокое бактериальное разнообразие и большее содержание анаэробов положительно коррелируют с тяжестью заболевания
Даже внешне непоражённые складки кожи у больных могут содержать больше анаэробных бактерий по сравнению со здоровой кожей
Увеличение количества золотистого стафилококка в непоражённой коже также коррелирует с общей тяжестью процесса
Формирование бактериальных биоплёнок играет роль как в развитии острых очагов, так и в поддержании хронических ходов
Изменения кишечного микробиома изучены хуже, но в небольших исследованиях они напоминали таковые при воспалительных заболеваниях кишечника и метаболическом синдроме

Гормональные факторы

Существует временная связь между началом заболевания и повышением уровня половых гормонов в период полового созревания
У пациентов чаще выявляются метаболический синдром и синдром поликистозных яичников
Влияние беременности на течение заболевания неоднозначно: возможно улучшение, отсутствие изменений или ухудшение
Также заболевание рассматривается как фактор риска неблагоприятных исходов беременности и материнских осложнений

Клиническая картина

Типичные элементы включают комедоны, в том числе двойные, воспалительные папулы и узлы, абсцессы, ходы и рубцы
Реже наблюдаются элементы, напоминающие пиогенную гранулёму, и язвы

Локализация

Высыпания преимущественно локализуются в крупных складках тела: в подмышечных областях, паху, на ягодицах и в подгрудных областях
Иногда поражаются лицо, заушная область, шея и туловище

Эволюция процесса

На ранних стадиях возникают рецидивирующие воспалительные папулоузлы и абсцессы, которые болезненны и часто чрезвычайно чувствительны
Со временем формируются свищевые ходы и обезображивающие рубцы
Отделяемое обычно представляет собой смесь серозного экссудата, крови и гноя в различных соотношениях
- Отделяемое часто зловонно, что вызывает выраженный дискомфорт, смущение и социальные проблемы
У части пациентов также отмечается зуд

Осложнения

инфекции мягких тканей
лимфедема
грубое рубцевание с формированием стриктур уретры, ануса и прямой кишки
контрактуры конечностей
редко — развитие плоскоклеточного рака в хронических очагах, особенно в ягодичной, перианальной и промежностной областях; такие случаи отличаются высоким риском тяжёлого течения и летального исхода
системные осложнения могут включать анемию, спондилоартрит, SAPHO-синдром и вторичный AA-амилоидоз с нефротическим синдромом
значимы и психосоциальные последствия: депрессия, тревога, сексуальная дисфункция, социальная изоляция, ограничение или невозможность трудовой и повседневной активности

Ассоциированные состояния

Таблица коморбидности при гидрадените

Система органов	Коморбидность
Суставная	Спондилоартрит
Сердечно-сосудистая	Артериальная гипертензия Инфаркт миокарда Цереброваскулярные события
Кожная	Обыкновенные акне и конглобатные ане* Подрывающий фолликулит волосистой части головы* Пилонидальная киста* Гангренозная пиодермия
Желудочно-кишечная	Болезнь Крона Язвенный колит
Метаболическая/эндокринная	Метаболический синдром (включает дислипидемию, артериальную гипертензию, инсулинорезистентность) Ожирение Сахарный диабет Заболевания щитовидной железы
Психиатрическая	Депрессия Генерализованное тревожное расстройство Суицидальные мысли Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ
Репродуктивная	Синдром поликистозных яичников Сексуальная дисфункция
Прочее	Курение
	* Компоненты тетрады фолликулярной окклюзии.

Заболевание связано с рядом редких генетических и аутовоспалительных синдромов, включая болезнь Доулинга—Дегоса, синдром Дауна, KID-синдром, синдром PASH и его варианты

Стадирование и оценка исходов

Существует несколько клинических систем оценки тяжести
Наиболее используемая - система стадирования Hurley

Стадирование по Hurley

• стадия I — один или несколько абсцессов без свищевых ходов и рубцевания
• стадия II — один или несколько рецидивирующих абсцессов, расположенных на расстоянии друг от друга, с формированием свищевых ходов и рубцов
• стадия III — множественные взаимосвязанные свищевые ходы и абсцессы в пределах всей поражённой области; более выраженное рубцевание

Клинический ответ при гнойном гидрадените представляет собой динамический показатель, отражающий процент уменьшения числа воспалительных элементов по сравнению с исходным уровнем
Боль можно оценивать по визуально-аналоговой шкале от 0 (нет боли) до 10 (невыносимая боль)
Также используются опросники, оценивающие влияние болезни на повседневную активность, выраженность симптомов и качество жизни:
1. Hidradenitis Suppurativa Impact Assessment (HSIA) — для оценки различных аспектов повседневной активности;
2. Hidradenitis Suppurativa Symptom Assessment (HSSA) — для определения выраженности 9 физических симптомов, например боли, отделяемого, болезненности, локального повышения температуры, запаха и зуда;
3. Hidradenitis Suppurativa Quality of Life (HiSQOL) — шкала качества жизни при гнойном гидрадените.

Патоморфология

В дерме, а иногда и в подкожной клетчатке, выявляется смешанный воспалительный инфильтрат
Характерны расширенные, часто разорвавшиеся волосяные фолликулы и ходы
В активных очагах наблюдаются абсцессы
Может присутствовать грануляционная ткань с воспалительными клетками и иногда гигантскими клетками инородных тел
Ходы содержат воспалительные клетки и кератиновые массы
При хроническом течении формируются выраженный фиброз и рубцевание с разрушением пилосебацейных фолликулов и потовых желез

Дифференциальная диагностика

На ранних стадиях узловые элементы могут напоминать кисты при акне, однако поражение лица для гнойного гидраденита менее типично
При небольшом числе очагов следует исключать эпидермальные кисты
Также дифференциальный диагноз проводят со стафилококковым фурункулёзом и кистой бартолиновой железы
На более поздних стадиях сочетание воспалительных узлов, ходов и рубцов может напоминать кожные инфекции, включая микобактериальные поражения, нокардиоз и паховую гранулёму, а также воспалительные заболевания, например кожную (метастатическую) форму болезни Крона
Лимфедему, развивающуюся вторично, необходимо отличать от других причин лимфатического отёка

Лечение

Рекомендуется мультидисциплинарный подход с учётом психосоциальных проблем и сопутствующих заболеваний
Тактика лечения зависит от тяжести процесса
Ведение должно быть индивидуализированным

По Jean_L._Bolognia_Dermatology_5th_2024 ¹

Общие меры

обсудить контроль боли, отказ от курения и соблюдение здорового питания
при избыточной массе тела или ожирении рекомендовать снижение веса; при морбидном ожирении могут потребоваться программа снижения массы тела или бариатрическая хирургия
оценить психическое состояние пациента и при необходимости направить к психиатору
рекомендовать мягкую воздухопроницаемую одежду и свободное нижнее бельё для уменьшения трения и влажности
рекомендовать антисептические очищающие средства, например бензоила пероксид или хлоргексидин
обучить пациента уходу за ранами
рассмотреть лазерную эпиляцию

Лёгкое течение (Hurley I)

внутриочаговое введение триамцинолона 5–10 мг/мл в воспалённые элементы
местная терапия: резорцин, клиндамицин, дапсон (гель)
системные антибиотики: тетрациклины (доксициклин, миноциклин), клиндамицин, рифампицин, триметоприм/сульфаметоксазол, метронидазол, моксифлоксацин
гормональная терапия: спиронолактон, комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенными или низкоандрогенными прогестинами, метформин, финастерид
системные ретиноиды, особенно при сочетании с кистозными угрями: ацитретин, изотретиноин
дополнительные методы: цинк внутрь
хирургическое лечение: вскрытие свищевых ходов, ограниченное местное иссечение

Среднетяжёлое течение (Hurley II)

терапия, применяемая при лёгком течении, отдельно или в сочетании со следующими методами
системные иммуномодуляторы:
- ингибиторы фактора некроза опухоли: адалимумаб, инфликсимаб
- ингибитор интерлейкинов 12/23: устекинумаб
- ингибиторы интерлейкина-17
- ингибиторы интерлейкина-23
- антагонист рецептора интерлейкина-1: анакинра
другие системные иммуномодуляторы и иммуносупрессанты: апремиласт, колхицин (в сочетании с миноциклином), циклоспорин, кортикостероиды
хирургическое лечение: вскрытие свищевых ходов, местное иссечение, неодимовый лазер, абляция углекислотным лазером

Тяжёлое течение (Hurley III)

терапия, применяемая при лёгком и среднетяжёлом течении, отдельно или в сочетании со следующими методами
внутривенные антибиотики: эртапенем
хирургическое лечение: вскрытие свищевых ходов, широкое хирургическое иссечение поражённых участков, иссечение углекислотным лазером

Примечания:

полезные комбинации системных антибиотиков: клиндамицин + рифампицин; при более тяжёлом течении — рифампицин + моксифлоксацин + метронидазол
в одном проспективном международном когортном исследовании не было выявлено значимого различия по эффективности между пероральными тетрациклинами и комбинацией клиндамицина с рифампицином
разрез и дренирование рекомендуется только для кратковременного облегчения при крупных абсцессах; это не окончательный метод лечения из-за высокой частоты рецидивов
системные кортикостероиды можно использовать как краткосрочную терапию спасения при тяжёлом обострении, а также как «мост» к долгосрочному лечению
эртапенем внутривенно также может применяться как временная мост-терапия до перехода к более длительной схеме

Дополнительно описанные методы:

бермекимаб
инъекции ботулинического токсина типов A и B
ингибиторы янус-киназ (JAK)
фотодинамическая терапия
криоинсуффляция

Jean_L._Bolognia_Dermatology_5th_2024 ↩

Проводник

Гнойный гидраденит

Эпидемиология