Атипичный и диспластический невус

Автор: Белозеров С. О. обновлено

Синонимы: невус Кларка

Термины «атипичный невус» и «диспластический невус» нередко используют как синонимы, однако они описывают разные аспекты меланоцитарного образования.

  • Атипичный невус — клиническое понятие. Так называют меланоцитарный невус, который отличается от обычных приобретённых невусов размером, асимметрией, неоднородностью окраски, неправильностью контуров или другими необычными клиническими и дерматоскопическими признаками.
  • Диспластический невус — патоморфологический диагноз, основанный на сочетании архитектурных нарушений и цитологической атипии меланоцитов. Выраженность этих изменений оценивают при гистологическом исследовании.

Клиническая атипия не обязательно соответствует гистологической дисплазии! Клинически атипичное образование может оказаться обычным невусом, другим доброкачественным образованием или меланомой. В то же время диспластический невус может не иметь выраженных клинических признаков атипии.

Историческая справка
  • Понятие диспластического невуса сформировалось во второй половине XX века. В 1978 году Кларк и соавторы описали у членов семей с высокой частотой меланомы особый тип меланоцитарных невусов, которые первоначально получили название BK-невусов — по обозначению двух первых изученных семей. Почти одновременно Линч и соавторы описали сходный фенотип и предложили термин «синдром семейных множественных атипичных невусов и меланомы» — FAMMM-синдром.
  • Позднее для этих образований был предложен термин «диспластический невус». Он отражал обнаруживаемое при гистологическом исследовании сочетание нарушенной архитектуры невуса и цитологической атипии меланоцитов, по аналогии с диспластическими изменениями в других органах.
  • С момента появления этого понятия его определение, классификация и биологическое значение остаются предметом дискуссии. Не было достигнуто полного согласия ни относительно названия, ни относительно клинических и гистологических критериев диагностики.
  • В 1990 году Международное агентство по изучению рака (IARC) предложило клинический протокол для выявления и регистрации таких невусов в эпидемиологических исследованиях.

Клинически атипичный невус

Связь с меланомой

Атипичные невусы являются маркером повышенного риска развития меланомы кожи. Риск увеличивается пропорционально количеству атипичных невусов 1
По сравнению с людьми без атипичных невусов:

  • наличие одного или нескольких атипичных невусов связано с повышением риска меланомы примерно в 1,5–2,4 раза;
  • наличие пяти атипичных невусов — примерно в 6 раз;
  • наличие десяти и более атипичных невусов — со значительно более высоким риском, который в отдельных оценках достигает 32-кратного.

При этом вероятность злокачественной трансформации отдельного атипичного невуса невелика, хотя в редких случаях прогрессирование в меланому возможно.

Этиология и наследственная предрасположенность

Этиология атипичных невусов изучена не полностью.
Они могут возникать спорадически или наблюдаться в составе наследственной предрасположенности к меланоме.

  • Спорадические атипичные невусы чаще выявляют у молодых людей, мужчин, пациентов со светлой кожей, большим количеством обычных невусов и анамнезом интенсивного воздействия ультрафиолетового излучения, особенно солнечных ожогов. Эти характеристики являются ассоциированными факторами, но не позволяют установить непосредственную причину возникновения отдельного невуса. 2
  • Синдром семейных атипичных множественных невусов и меланомы (FAMMM-синдром) — представляет собой аутосомно-доминантную наследственную предрасположенность к меланоме. Классический фенотип включает большое количество невусов, часто более 50, наличие нескольких клинически атипичных невусов и семейные случаи меланомы. При этом выраженность невусного фенотипа значительно различается даже среди членов одной семьи.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики (IARC, 1990):
Хотя бы один участок образования должен иметь структуру пятна (макулярный компонент) + минимум 3 из следующих признаков:

  • размер ≥5 мм
  • нечеткая граница
  • неровная граница
  • неоднородная окраска (полихромия, цветовая асимметрия)
  • эритема

Дерматоскопия

  • Наиболее часто встречаются модели строения с преобладанием ретикулярного компонента, представленногоатипичной пигментной сетью.
  • Периферический глобулярный компонент нередко выражен в диспластическом невусе сегментарно в отличие от обычных приобретенных невусов.
  • В центральной части некоторых диспластических невусов возможно обнаружение фокальных бесструктурных участков с серо синим окрашиванием, имитирующим бело голубую вуаль.
  • К дополнительным дерматоскопическим признакам диспластического невуса можно отнести бесструктурные зоны, располагающиеся преимущественно по периферии образования или мультифокально, а также структуры регресса.
  • При оценке дерматоскопической картины отдельного диспластического невуса очень важно сопоставлять выявленные изменения с проявлениями других пигментных образований, в первую очередь атипичных, по клинико-дерматоскопической картине. Единичные образования (гадкий утенок), представленные преимущественно атипичной пигментной сетью или проявляющиеся большим полиморфизмом дерматоскопической картины, сложно отличить от ранней поверхностно распространяющейся формы меланомы, в связи с чем целесообразно подтверждать диагноз гистологически. Если подбных образований много, то это будет говорить скорее об их общей, доброкачественной природе и подразумевать возможность проведения динамического наблюдения.

Гистологически диспластический невус

  • Не все перечисленные признаки имеют одинаковое диагностическое значение. Обязательными являются клиническая атипия с макулярным компонентом, размер образования более 4 мм на гистологическом препарате, плечевой феномен при наличии дермального компонента и цитологическая атипия. Остальные признаки поддерживают диагноз, но могут присутствовать не во всех случаях.*

Архитектура

Обязательные признаки:

  • размер образования более 4 мм на гистологическом препарате;
  • наличие латерального пограничного компонента, выходящего за пределы дермального компонента («феномен плечь»). Невус также может быть полностью пограничным.

Характерные, но не обязательные признаки:

  • вариабельное лентигинозное распространение одиночных меланоцитов;
  • преобладание меланоцитарных гнёзд;
  • соединение гнёзд между соседними удлинёнными эпидермальными гребнями (bridging);
  • ограниченное супрабазальное распространение меланоцитов в нижних отделах эпидермиса;
  • концентрический и ламеллярный фиброз вокруг удлинённых эпидермальных гребней;
  • очаговый лимфоцитарный инфильтрат.

Цитология

Обязательным является наличие цитологической атипии меланоцитов, которая может включать:

  • увеличение ядер;
  • различную степень неправильности формы ядер;
  • комкование хроматина;
  • гиперхромазию;
  • вариабельно выраженные ядрышки.

Молекулярная патология

Специфические молекулярные изменения, позволяющие подтвердить диагноз диспластического невуса, не установлены.

Трудность диагностики

Исследование, опубликованное в мае 2017 года и посвящённое точности и согласованности заключений патоморфологов при диагностике меланоцитарных образований, выявило результаты, вызывающие серьёзную обеспокоенность [^3].
В исследование вошли 187 патоморфологов из США. Каждый из них дважды, с интервалом не менее 8 месяцев, оценивал серии из 36 или 48 гистологических препаратов биоптатов кожи.

Авторы пришли к следующему выводу: «Диагнозы в диапазоне от диспластического невуса с умеренной атипией до ранней инвазивной меланомы не были ни воспроизводимыми, ни точными…».

Например, совпадение повторных заключений одного и того же патоморфолога, то есть внутриэкспертная согласованность, составило:

  • 35,2% для умеренной атипии;
  • 59,5% для тяжёлой атипии / меланомы in situ;
  • 63,2% для ранней инвазивной меланомы.

Даже при обычных невусах или невусах с лёгкой атипией в 23,3% случаев патоморфологи при повторной оценке не согласились со своим первоначальным заключением.
Средняя межэкспертная согласованность была ещё ниже и демонстрировала сходные тенденции.

Источники

  1. Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS, et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J Cancer. 2005;41(1):28-44. doi:10.1016/j.ejca.2004.10.015 PDF ↩

  2. Carli P, Biggeri A, Nardini P, Salani B, Giannotti B. Epidemiology of atypical melanocytic naevi: an analytical study in a Mediterranean population. Eur J Cancer Prev. 1997;6(6):506-511. doi:10.1097/00008469-199712000-00002 PDF ↩

Карта