Внутриочаговое введение триамцинолона ацетонида применяется для создания высокой концентрации глюкокортикостероида непосредственно в патологическом очаге при относительно небольшой общей дозе препарата.
Используется суспензия триамцинолона ацетонида (Кеналог).
Основные показания
- гнёздная алопеция;
- воспалительные узлы и кисты при акне;
- гипертрофические рубцы и келоиды;
- локализованная кольцевидная гранулёма;
- гипертрофический красный плоский лишай;
- дискоидная красная волчанка;
- узловатое пруриго;
Концентрации и размеры игл
| Заболевание | Концентрация триамцинолона ацетонида | Игла | Ориентировочная схема |
|---|---|---|---|
| Воспалительный узел или киста акне | 1–2,5 мг/мл | 30G | 0,02–0,05 мл в центр элемента |
| Гнёздная алопеция волосистой части головы | 5 мг/мл | 27–30G | По 0,1 мл на 1 см², равномерно по очагу и его краям |
| Гнёздная алопеция бровей, бороды, лица | 2,5 мг/мл | 30G | Малые объёмы; повышенная осторожность из-за риска атрофии |
| Локализованная кольцевидная гранулёма | 2,5–5 мг/мл | 27–30G | Небольшими порциями в активный приподнятый край |
| Умеренно плотный гипертрофический рубец | 5–10 мг/мл | 27G | Равномерно внутри рубцовой ткани |
| Келоид или очень плотный гипертрофический рубец | 10–40 мг/мл | 25–27G | Строго в толщу келоида; не более 5 мг/см² за процедуру |
Подготовка к процедуре:
- Триамцинолона ацетонид в требуемой концентрации.
- Стерильный 0,9% раствор натрия хлорида для разведения.
- Шприц объёмом 1 мл, предпочтительно с замком Luer-Lock.
- Иглу для набора препарата.
- Отдельную иглу 25–30G для введения.
- Антисептик.
- Стерильные салфетки.
- Перчатки.
Разведение триамцинолона ацетонида 10 мг/мл
| Требуемая концентрация | Триамцинолон 10 мг/мл | 0,9% NaCl | Итоговый объём |
|---|---|---|---|
| 5 мг/мл | 0,5 мл | 0,5 мл | 1 мл |
| 2,5 мг/мл | 0,25 мл | 0,75 мл | 1 мл |
| 2 мг/мл | 0,2 мл | 0,8 мл | 1 мл |
| 1 мг/мл | 0,1 мл | 0,9 мл | 1 мл |
Разведение триамцинолона ацетонида 40 мг/мл
| Требуемая концентрация | Триамцинолон 40 мг/мл | 0,9% NaCl | Итоговый объём |
|---|---|---|---|
| 20 мг/мл | 0,5 мл | 0,5 мл | 1 мл |
| 10 мг/мл | 0,25 мл | 0,75 мл | 1 мл |
| 5 мг/мл | 0,125 мл | 0,875 мл | 1 мл |
| 2,5 мг/мл | 0,0625 мл | 0,9375 мл | 1 мл |
| 2 мг/мл | 0,05 мл | 0,95 мл | 1 мл |
При разведении препарата 40 мг/мл до концентраций 2–5 мг/мл приходится отмерять очень малые объёмы, что повышает риск ошибки. Практичнее сначала приготовить промежуточную суспензию 10 мг/мл: смешать 0,25 мл препарата 40 мг/мл и 0,75 мл 0,9% NaCl, а затем развести её по таблице для препарата 10 мг/мл.
Суспензию необходимо тщательно перемешивать перед набором и непосредственно перед введением, поскольку частицы триамцинолона быстро оседают. Готовую смесь используют сразу.
Техника введения
- Выполнить гигиену рук и подготовить чистое рабочее поле.
- Тщательно перемешать суспензию триамцинолона.
- Набрать рассчитанный объём препарата.
- Добавить необходимое количество стерильного 0,9% NaCl.
- Аккуратно перемешать содержимое шприца.
- Заменить иглу для набора на новую инъекционную иглу.
- Обработать кожу антисептиком и дождаться полного высыхания.
- Ввести иглу непосредственно в толщу патологического очага.
- Вводить суспензию медленно, небольшими порциями.
- Равномерно распределить точки введения по очагу.
- Избегать попадания препарата в окружающую здоровую кожу и подкожную клетчатку.
- После извлечения иглы прижать место введения сухой стерильной салфеткой.
- Задокументировать концентрацию, общий объём, суммарную дозу, локализацию и количество точек введения.
Обычно в одну точку вводят 0,05–0,1 мл
Частота повторных введений
| Заболевание | Ориентировочная частота |
|---|---|
| Воспалительный элемент акне | Обычно однократно в конкретный элемент; повторное введение только после повторной оценки при сохранении выраженного воспаления |
| Гнёздная алопеция | Каждые 6–12 недель |
| Келоидный или гипертрофический рубец | Каждые 3–4 недели при необходимости |
| Локализованная кольцевидная гранулёма | Обычно каждые 4–8 недель |
| Дискоидная красная волчанка, гипертрофический красный плоский лишай, узловатое пруриго и другие локализованные воспалительные дерматозы | Обычно каждые 4–8 недель в зависимости от клинического ответа |
Повторные инъекции проводят только при сохраняющейся активности очага. При развитии атрофии, выраженной гипопигментации, телеангиэктазий или изъязвления введение в этот участок прекращают.
Количество процедур заранее не фиксировано. Обычно выполняют 2–3 процедуры с последующей оценкой эффективности. При отсутствии клинического ответа необходимо пересмотреть диагноз, концентрацию препарата, технику введения и целесообразность дальнейшего лечения.
Осложнения
Атрофия кожи и подкожной жировой клетчатки — наиболее частое отсроченное осложнение внутриочагового введения триамцинолона. Обычно развивается через несколько недель и проявляется западением кожи, иногда в сочетании с гипопигментацией и телеангиэктазиями. В большинстве случаев постепенно регрессирует в течение нескольких месяцев, но может сохраняться длительно или быть необратимой. Риск повышается при высокой концентрации, большом объёме, подкожном введении и обработке участков с тонкой кожей. 1